介绍：
爸爸：林医生，国内二线弱城市三甲专科医院神经康复科不学无术主治医师，J2签证，准备学习半年回国，本文作者。
妈妈：陈老师，国内某医科学校基础医学在读博士，通过资助作为交流学者留学美国。
娃：Tina，淘气女娃，5岁兔宝。
看了微信上有一位中国爸爸的美国就诊经验，结合两次到美国前后一个多月左右的感受，谈谈两个国家的医疗、文化、生活的差别，特别是医疗就诊体验，仅供大家借鉴。
（一）Tina的入学体检
2016年年初，陈老师通过J1交流学者方式留学美国1年，我和陈老师一边在美国安顿，一边就有了“带娃去美国”的计划。一是让孩子有个不同的人生的体验，二是有个环境学习外语。都说2—6岁是良好的语言学习发育期，我和陈老师都忙于学习工作。在国内时，给Tina报过一个英语学习班，但是每周日下午一次的英语学习班都很难坚持。在美帝强化一下英语，对孩子、对自己来说，这也许是个不错的机会。当然，也可能是揠苗助长。
回国后开始紧锣密鼓的准备，首先确定孩子的上学问题。在国内，5岁多的Tina开始面临大班或学前班的选择，而在美国，根据年龄，Tina需要进的Preshool。在网上看过一些资料，美国的Preshool是培养孩子学习、阅读、时间观念的习惯的地方，应该类似于学前班的性质。当地Preshool的要求，入学前需要提供的资料分三种，一是疫苗注射记录，二是牙科检查（Dental examination），三是儿科体检（Physical examination）。疫苗注射记录和儿科体检都好理解，但是为什么需要牙科检查呢，难道是怕小朋友互相咬伤？
疫苗注射记录，需要在国内提供注射剂量及日期，不够的需要补打。主要的疫苗包括脊髓灰质炎（POLIO）、百白破（DTP）、麻腮风（MMR）、乙肝疫苗（Hepattis B）、
Tina在2016年在幼儿园体检，检查乙肝表面抗体滴度不够，顺便想打一针乙肝疫苗，那叫一个费事。首先走正常程序，林医生询问社区医院，社区医院护士小姐回答没有疫苗，疫苗申购不知道何时能回来（山东疫苗事件刚刚发生，各个部门都投鼠忌器，多一事不如少一事的感觉，不懂的自行度娘脑补）。然后找疾控中心同学，电话询问是否有疫苗、是否能打，得到肯定答复；但是带小孩到疾控中心却出了状况，无预约当场挂号候诊约30分钟后，面询医生，答复“在进行必要检查后可以择日再打，12岁以下最好回当地社区”，被婉拒，还是没有打上疫苗。最后，我找自家医院解决（只有儿科门诊，Tina统筹医疗所在单位），由于时不时感冒发烧骚扰我院儿科医生，还比较熟络，当天就给Tina打上了乙肝疫苗。
后面筹备大箱小包，逃难一般转机韩国飞美国就不细说了，旧金山下飞机倒腾大巴再转汽车，睡了一个晚上，Tina和我都没有太多的时差反应。居住地在Novato，旧金山以北约1小时车程的小镇（图一、二），风景优美，天蓝地阔。
图一、二San Francisco and Novato
第二天中午就带着Tina去看Novato当地的Dentist。当然这个是需要预约的，大概20天前陈老师已经预约好了。到了牙科诊所（图三、四McKell Perry and Eric Tyler DDS），2个街区以外，步行5分钟左右，病人少凳子多环境好，布局可爱，明亮开阔，前台三个大妈笑容和蔼，How are you 、Nice to meet you问候不觉。只有2个病人预约在座。
（图三、四）McKell Perry and Eric Tyler DDS
向前台说明已经预约后，由于无既往就诊资料，先填表，A4纸张11页（iPad填写，无纸化）。我的妈妈啊，以前大学考六级做阅读理解都没有那么多，姓名、性别、年龄、居住地、邮箱、电话、有无保险、父母信息、紧急情况联络电话等等匆匆填完。笑容满面的分诊护士带着到了一间有牙科椅子的诊室。进来一个高个络腮胡子牙科医生，满脸笑容，挂胸牌Eric，蹲下亲切问候Tina，并说明不需要拔牙，只是常规看看牙齿。
我家Tina比较娇气，“五一”前后在国内换的第一颗牙齿，左下中切牙，爸爸带到自己单位口腔科同事帮助拔除，一翻折腾，一场哭闹，一地鸡毛，不细说。现在右下的中切牙也有点松动，新牙冒了个头，平时松动牙齿就比较抗拒。现在Tina由妈妈抱着坐下，安抚了许久。Tina简单漱口后，终于张开了嘴巴，Eric的窥牙镜刚刚放进Tina的嘴巴，Tina就紧张的不得了，一个劲的哭闹。Eric草草的看了一下，没有清洗也没有逐个检查，就收工了，然后告诉我们OK啦，没有什么大问题，与Tina击掌后出具检查记录，并嘱咐继续松动其他乳牙。前台阿姨发了一套松牙的tool和牙膏牙刷玩具，并预约了下次牙科检查的时间，三个月后。预约提示（图五）很可爱，但精彩的还在后头。
图五 牙科诊所预约提示
然后爸爸去结账。早就听说了美帝医疗费用昂贵，陈老师也给我洗过了脑，知道大概的费用，但还是被简单牙科检查的费用小小惊讶了一下，没有清洗、没有拍片、没有逐个敲击（爸爸全程陪诊），没有保险覆盖的情况下，自己掏了55刀，按大概6.7的汇率计算，约370元。虽然我在国内二线、三线城市综合医院，但牙科费用还是大概知道的，起码有病人时不时会去口腔会诊一下。在国内我的单位，一次口腔会诊一般不超过200元（一般都是老年病人的龋齿修复、拔牙、窝沟封闭什么的，不包括植牙）。看看上海市2014年的收费标准口腔护理4元/次，牙髓活力检查3元/牙，洁牙半口50元，儿童前牙树脂冠修复120元/次（其实我也不知道这是什么意思，隔行如隔山，隔半行如隔十万大山）；再看看广东2014的收费标准，懒得打字了，截个图（图六）大家看看。
图六 广东2014年医疗收费标准截图
在国内洗完一口牙也不用200元。美帝的医疗费贵的没有地方申诉啊。好吧，55刀。这点钱还行，基本2-4倍国内价格，为了上个学校我就忍了，乖乖刷卡付账。
牙科诊所出门后马上奔赴当地Novato Community Hospital进行入学前体检，同样需要约2-4周前预约。一脚油门约20分钟后，到了社区医院（图七、八）。网站上介绍有该医院为社区基层医院，该院32张手术病床、8张监护病床，急诊有8张病床，提供普通外科手术、监护及实验室检查服务，还提供微创显微手术、整形外科及关节置换、物理治疗及运动治疗康复，同时还有一个kalmonovitz儿童发展中心（注意缺陷、多动症、自闭症、语言及言语障碍、发育迟缓等）。
图七、八 Novato Community Hospital 网站及远景全貌
医院楼下花丛掩映，满地缤纷，三层小楼干净整洁（图九、十、十一），安静得难以相信是医院（如果你在国内的三甲医院呆过，你懂的，熙熙攘攘的菜市场）。而且几乎没有人经过，下午两点半左右，几乎没人经过！连个问路的没有。好吧，全靠自己摸索，靠着蹩脚的英语结合指示牌到了Murphy, M.D诊室门前。去之前网上先查了一下Murphy, M.D的头衔，Family Medicine，40 Years Experience，木有神马主任、副主任头衔，专长是内外科（应该是全科的意思），也是房东一家的家庭医生。
图九、十 Novato Community Hospital近景
图十一 Novato Community Hospital 院内一角
进门后你以为能见到医生了么，nonono。同样两个助理大妈笑容满面，亲切问候，先填表。同样将近10页的A4纸洋洋洒洒，刨根问底把既往史家族史都问了。
观察周围环境，干净整洁（图十二、十三），周一的下午，竟然只有一个候诊病人！约十分钟后来了两位病人，也都寒暄数句后在椅子上填表或静静等待，没有喧闹的声音。
图十二、十三 Murphy, M.D诊室
快速填表完毕，助理大妈敲击电脑录入后，一个女实习生领着我们到了一个诊室，同样态度和蔼，满脸桃花。简单测量身高体重血压（图十四）。美帝的计量单位和天朝有一定区别，身高用尺，体重用磅，距离用英里。为了和出国前的体检对照，我还问了实习小姑娘尺和米、磅和公斤的换算方法，检查结束后，实习小姑娘还用纸详细写了出来，实习态度让人印象深刻。
测量生命征后，被告知还要
图十四、十五 检查过程
然后被嘱咐给Tina换检查衣。不太懂啊，简单身体检查还要更换检查衣？房间里又有大大小小的内窥镜，不是要
Murphy M.D先看了一下身高体重等基础数据，然后示意Tina躺在检查床上，开始简单望诊、触诊、停诊。望诊心前区，然后触诊心尖、肝脾、腹股沟区，然后用听诊器听了一下心肺。又脱去Tina衣服，看一下体型外貌及皮肤情况。然后告诉我们，everything is great。没有叩诊，我像毛主席保证。最后Murphy M.D将我从国内带来的接种记录翻译件与他们的接种要求对照，告诉我需要注射五种疫苗（包括结核杆菌试验）。
由于沟通中提到林医生和Tina的J2签证目前还没有保险覆盖，所以Murphy M.D建议我们到约30公里以外的SanRafael的另一家医院（Marin Health and Human Services）就诊，可以获得较便宜的疫苗、甚至免费。后来与前台助理大妈沟通得知每种疫苗可能都会花掉几百刀（原话为several hundred each），但如没有保险覆盖，在该医院可能只用较少的钱就能注射需要的疫苗（美国儿童健康计划，Children’s Health Intiative，林医生当时的三脚猫英文，没有听懂）。
最后，拿到了检查的回执。当然，费用的问题，也再次让人大吃一惊。差不多一个小时，没有拍片、没有视力检查、没有
图十六 体检收费
就诊体会及思考：
（1）家庭医生体制及分级转诊：
美国实行的家庭医生体制，家庭医生负责你和家人的所有的医疗健康问题，小到感冒发烧，大到慢性病手术，内外妇儿，样样都精通。我的房东就像我绘声绘色的描述她的家庭医生Murphy M.D如何治疗好她的肋膜炎的过程（单词Pleurisy，真不懂啊，刚刚开始我以为是心绞痛或
根据网上了解到的，美国家庭医生承担了类似我国社区医生的任务，也是分诊的第一步，家庭医生掌握着大部分的病源，如确有疑难或专业的问题才会由家庭医生出具介绍信或病历推荐至专科医院解决，单纯无病历介绍或转诊根本不可能专科医院看病（急诊除外）。如房东女儿的左侧足部手术在加利福尼亚州马林县特别手术中心（Marin Specially Surgery Center）完成。可问题是我国现状是三甲医院如菜市场，部分乡镇卫生院门可罗雀，家庭医生比例较低（2015年卫计委提供数字为每万人口全科医生1.38人，无家庭医生比例，而美国家庭医生数量占医生总人数的80%以上）。提高乡镇卫生院报销比例并未阻挡患者涌向三甲医院就诊的“热情”（我目前知道的情况，乡镇卫生院就诊可以报销达到60-80%，省级三甲医院报销比例只有45%左右）。下乡的时候常常听见乡镇卫生院的领导抱怨人才难留，几乎不可能招到研究生，招的大学毕业生，如果一两年内考得医师执照，几乎就会想方设法上调至上级医院或辞职找更好的发展，一个月2000-3000元左右的薪资根本留不住人，除了薪酬之外发展平台也很重要，如果在乡镇卫生院，能考到主治医师，就是妥妥的领导候选；而三甲医院用人（特别是医生岗位），已经开始由研究生起步，同等条件下本科毕业生就业竞争力较低；同时我的三甲医院同行常常抱怨病人多、看病贱价，一个早上看20个门诊病人稀松平常（按早上8点至12点共4小时计算），上个厕所的时间都没有。
简而言之，我国大多数病人不顾报销比例、分级诊疗制度，大病小病基本都到三甲医院解决，及医务人员流动的“马太效应”都加剧了我国卫生资源配置的不平等。而如何发展基础医疗体系、将人才留在基层、将基础疾病集中在社区解决，不是我们和我们的主管部门应该进一步思考的么？美国的家庭医生制度是否可以借鉴参考呢？
（2）预约体制及急诊：
美帝做事都讲预约（appointment、reservation）。例如Tina和牙医检查需要预约、Tina和Murphy M.D检查需要预约；我的学习手续办理需要和HR预约、公园公共烧烤区域座椅器具使用需要预约等等。特别是看医生需要预约，一般提前一到两周预约，当然也有现场加号的，但电话询问或现场咨询时几乎都不可能当场加号就诊。
所以，按照预约的时间计算，Murphy M.D每天看的病人应该在6-9个左右（按早上九晚五中午休息一个小时计算，病人需要提前10分钟到30分钟达到医院，填写相关资料，每个病人大概一个小时左右就诊时间）。各位三甲医院同行，有什么想法？无论如何，病人的就诊量还是大大出乎我的意料。而且，就算就诊过程中有病人进入候诊，都是规规矩矩坐下候诊，没人想着插个队提前看病。
庆幸的是，目前我国许多医院已经开始预约就诊，手机APP预约比许多美国医院的电话及网上预约还方便，就诊的环境和持续也在逐步改善中。
而美国急诊病人的花费大大的增加的情况，参考文章《中国爸爸美国就医:看治孩子手脱臼花了多少钱》。
就我国目前的情况而言，急诊收费与门诊收费并无较大差距。门诊、急诊收费基本是合在一个收费项目栏的，不想多说，看2014年广东收费标准急诊诊察费6元（一笼小笼包的价格）、急诊监护费120元\天（含床位及监护、护理，比如家还便宜）、急诊观察床10元\天（我确定没有看错）、急诊挂号1元、院前急救40元。考虑到我国目前的医院现状，目前急诊病人有很多普通
另一个问题，国内三甲医院医生一个早上看20、30个病人，每个病人都要询问病史、体格检查、看其他医院就诊病历、阅片、书写病历、开处方，实际与每个病人的交流沟通时间可能不到5分钟。而且，数分钟内就给病人开具数百元的药物或让病人进行几百元甚至上千元的检查，限于时间及没有过多的精力去解释，能不加剧医患的分歧么？如此高强度的工作，能没有厌倦情绪么？短时内得出的诊断，漏诊、误诊发生的比率能不高么？广东省卫生厅副厅长廖新波的博客曾经写到“医生的诊断确实有三成是误诊，如果在门诊看病，误诊率是50%”。我相信“慢工出细活”，在看病这个事情上，多一点思考时间，多一点讲解说明，多一点真诚相待，对医患双方都是好的。
（3）让专业的人做专业的事（be professional）
美帝还有医生助理制度，大家可以网上搜索。我在Novato Community Hospital 的Murphy M.D诊所里，先后见到了前台两个分诊大妈（不清楚职位，可能是秘书，胸牌只有姓名）、一位实习生、两位助理（Physician Assistants）、一位医生，总体说来，有五个人为一位医生服务，基础的工作如资料录入、诊室指引、基础体检、预约下一次诊疗、收费，基本由这五个人完成（如有患者有保险，账单由医院向保险公司申报，由保险公司将账单寄至患者居住地），而医生只负责专科体检、诊断、解释病情及指导下一步的治疗，不必理会费用。在牙科诊所，同样前台三名秘书、两位位护士、一位牙科助理、两位医生共同组成团队。据了解，美国的医生助理可以在医生的监管下行医：给病人简单诊断、进行必要诊察、处理伤口、开化验单、开处方药、在手术后缝伤口等等。我和陈老师询问Murphy M.D，各类疫苗价格及这次检查的费用，Murphy M.D说到“I don’t know，ask my PA”，而另一家医院的地址及联系方式，也是PA提供的。简而言之，分工不同，完成的人也不同。医生不是神仙，医生也需要人帮助。
而美帝的这种多人协作的方法将医生由繁琐的事务中解放出来，医生的专注范围更集中也效率更高，所以，这未尝不是我们可以借鉴之处。
而在国内，总有全员参加的会议、不能缺席的学习班、不断的检查抽检、定期医保的监督，太多的其他事务影响了对病人的诊治，我就不继续吐槽了。
（4）对于目前真正为患者提供“平正靓”的医疗服务的勤勤恳恳任劳任怨中国医务人员，请给予更多支持及理解。
举个栗子，2010年，中国卫生总费用只占GDP的4.3%，而WHO的最低标准是5%，美国是16.1%，当时，美国的卫生总费用高居世界第1，而我国的卫生总费用为世界第145位。我国人均卫生总费用随着社会经济的发展逐年上升，但是仍然落后于经济发展水平，而且远低于国际平均水平。卫生投入相对于GDP的比重不高，使得我国卫生资源配置的总量相对较低，甚至处于发展中国家中的较低水平[1]。再来看 “世界卫生组织发布了2015年版《世界卫生统计》报告。报告指出，中国在此次报告中的人口平均寿命为：男性74岁，女性77岁。”在人口平均寿命、孕产妇死亡率、新生儿死亡率等衡量国家卫生条件水平的指标而言，中国已经得到了长足的发展。而在诸多发展中国家中，我国卫生服务公平性的指标在“金砖四国”中居于领先地位，已经接近或超过古巴位居各主要国家首位[2]。
亲身体验，相对美帝的昂贵的医疗费用，目前的中国卫生服务才是真正的“平正靓”。来自基层的林医生分析不了太多，只希望大家
为中国医生的付出给予更多的支持，少一些戾气，多一些理解，少一些争吵，多一些关怀。
[参考文献]
1.贺买宏.中国卫生服务公平性研究[D] :第三军医大学,2013.
2.陈昱方.“金砖四国”医疗卫生体制的比较研究[D] :华中科技大学,2011.