第一部分：病例资料

病史患者住院号436×××，女性，47岁。因“头晕伴视物模糊行走不稳2个月余”收入院。

现病史

患者于入院前2个月(2012年6月初)无明显诱因下出现持续性头晕，伴恶心呕吐，同时向右侧视物模糊，未引起重视。2012年6月15日出现行走不稳，向两侧摇晃，无肢体麻木疼痛。2012年6月26日至市级医院就诊，给予甲泼尼龙冲击治疗，患者自觉头晕、行走不稳、视物模糊等症状好转。2012年8月中旬，患者再次出现头晕、视物模糊、行走不稳。上述症状进行性加重，出现右侧面部及肢体麻木，讲话口齿含糊，吞咽、饮水呛咳，无法独立行走，为求进一步诊治来我院治疗。自起病来无发热，无肢体抽搐，夜眠可，大小便正常，体重无明显下降。

既往史

否认手术外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认疫水疫区及有毒有害物接触史，否认有家族类似病史，否认既往皮疹、关节疼痛病史。

体格检查

神经系统检查：神清，精神尚可，言语含糊，对答切题，定向力可，查体合作。颈软，双瞳等大等圆，瞳孔3mm，对光存在，左眼活动尚可，右限外展受限，双眼垂直性眼震。右侧鼻唇沟稍变浅，右面痛觉减退，伸舌居中。四肢肌张力正常，无不自主动作，肌力5级。四肢腱反射(+++)，左侧Babinski(+)，右偏身针刺减退，右下肢音叉震动觉减退，双侧指鼻、轮替试验均差，以右侧为主，右侧跟膝胫试验(+)，Romberg征(+)，布氏征(一)。

实验室检查

血常规：白细胞11.77×10^-9/L；红细胞4.31×l0^-12/L；血红蛋白133.00 g•L^-l；淋巴细胞12.00％；中性粒细胞82.00％；血小板计数168.00×10^-9/L；肝功能、肾功能、血糖、甲状腺功能均正常。HIV、梅毒抗体初筛试验(一)；梅毒螺旋体抗体(一)；肿瘤相关抗原：CAl53、CAl99、CA724、NSE、CEA均正常；乳酸脱氢酶(LDH)171 U•L^-1。

影像学检查

胸部X线片：2012年8月28日：两肺下肺纹理增深，建议随访。

肠系膜淋巴结：2012年9月4日，锁骨上、腹股沟、腋下、颈部、颌下未见异常肿大淋巴结。后腹膜未见肿大淋巴结。

头颅CT：2012年8月20日示右侧脑干、右侧小脑半球及小脑蚓部高密度影(图1)。

图1 头颅CT

头颅MRI：2012年8月21日MR增强示右侧小脑脑干多发异常信号影，较2012年7月19日明显进展。2012年8月31日头颅MRI示右侧脑干、右侧小脑半球及小脑蚓部见异常信号，建议行头颅MR增强检查。MRI示双侧基底节区及额顶叶白质内腔隙性缺血灶(图2)。

图2 头颅MRI

头颅PET：2012年9月1日示右侧小脑半球不规则混杂密度占位，边界不清，压迫第四脑室，PET上呈多发结节状放射性摄取异常增高，余未见明显放射性异常(图3)。

图3 PET显像

入院后病情演变

入院后患者症状持续加重，需应用胃管进食，且出现后枕部剧痛，转入复旦大学附属华山医院神经外科行脑活检术以明确诊断。

【思考与分析】

1．上述病例特点有哪些？ 确诊还需要进行哪些检查？

2．最可能的诊断为何种疾病？ 有何依据？ 需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

3．您会如何安排治疗？

（欢迎大家各抒己见探讨病例，答案三天后公布！）

第二部分：诊断与讨论

答案详情见：中年女性无明显诱因出现头晕伴恶心呕吐(答案公布)