姜宇教授、柴红宇教授：早干预，早获益，PI同类转换助力MM患者实现持续治疗
多发性骨髓瘤
（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。由于口服药物方便，真实世界研究显示伊沙佐米应用的疗效及安全性与临床试验接近，显示出更为实用的优势。
“新瑞实力π·多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”新一季全面升级，通过分享各中心真实世界MM患者的治疗情况，以期用真实世界洞察赋能临床决策。本次由盘锦市中心医院柴红宇教授分享其中心的MM真实病例，并特邀盘锦市中心医院姜宇教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。
柴红宇 教授
盘锦市中心医院血液肿瘤三病区副主任，副主任医师 辽宁省医学会血液学分会第十一届青委会委员 盘锦市医学会血液学分会副主任委员 盘锦市医学会淋巴瘤 骨髓瘤学组组长
患者女，48岁，2016-07因“恶心、纳差、乏力、无尿”首次就诊，并完善相关检查，生化提示肾功不全（肌酐 1100μmol/L，β2-微球蛋白 18.12mg/L）；游离λ 2750mg/dl；骨髓象示浆细胞增生明显活跃。诊断为MM（轻链λ型）DS分期Ⅲ期B组，ISS分期Ⅲ期，肾功能衰竭。于2016-08起予VD方案（硼替佐米+地塞米松）治疗8个周期，同时给予规律透析，2个周期后肌酐降至178μmol/L，β2-微球蛋白 8.38mg/L，λ轻链 161mg/dl。第9周期前复查骨髓象浆细胞占4.5%，治疗方案调整为VRD（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）方案治疗2周期，之后RD维持治疗。2021年6月患者因“恶心、纳差、乏力、无尿”再次入院。
家族史：否认血液肿瘤家族遗传性疾病史。
生化：肌酐 1069μmol/L，血钙 2.32mmol/L，β2-微球蛋白 67.6mg/L。
血游离轻链：游离κ 15.9mg/L、游离λ ＞4375mg/L（5.71-26.3），游离κ/λ（血）＜0.004。
骨髓象：浆细胞占37.5%，可见双核及多核浆细胞。
MM复发（轻链λ型）DS分期Ⅲ期B组，ISS分期Ⅲ期，肾功能衰竭。
2021-06-08起予VD方案+透析治疗，1周期后复查血游离轻链λ＞4375mg/L，肌酐无明显下降，患者仍然无尿。
2021-07-07起予伊沙佐米联合方案（I-based）治疗，2周期后复查血游离轻链λ降至27mg/L，肌酐降至720μmol/L，β2-微球蛋白降至16mg/L，尿量逐渐增多。
2021年8月2日患者出现右下肢深静脉栓塞，8月4日行下腔静脉滤器置入+选择性静脉造影+右髂股静脉球囊扩张+导管溶栓术，术后口服利伐沙班维持治疗。
术后继续予I-based方案持续治疗，监测λ轻链、肌酐、β2-微球蛋白均进行性下降。2022-01-07复查血游离轻链λ 12.7mg/L，肌酐降至100μmol/L，β2-微球蛋白降至2.48mg/L，微小残留病灶（MRD）阴性，整个治疗过程未发生明显神经毒性，不良反应可耐受。2023-08复查示血游离轻链λ 3.46mg/L，肌酐98 μmol/L，β2-微球蛋白降至2.23mg/L，MRD仍阴性。
随着新药的不断涌现，MM患者总生存期（OS）显著改善，但MM仍不可治愈，患者终将面临复发。MM复发次数越多，患者无进展生存期（PFS）和复发后的生存时间越短。治疗线数的增加会加重耐药，多线复发患者的治疗面临着更大挑战。且部分患者因各种原因可能仅有两次机会接受抗MM治疗。因此，早期干预对MM患者至关重要，恰当的治疗可使前线复发患者尽可能获得更大程度的缓解，同时延长PFS，这也是其治疗目标所在1。
PI是MM治疗的基石药物，以PI、免疫调节剂为主的抗MM治疗是MM伴肾损伤的主要治疗策略，及时开始抗MM治疗对于降低高负荷轻链对肾功能的毒性影响及肾功能的恢复至关重要2。临床实践中，非口服PI在MM中实现长期治疗面临挑战，伊沙佐米是第一款口服PI，获批用于已接受过至少一种既往治疗的MM患者。2023年ASH大会上发布了一篇随机Ⅱ期研究3，以评估从硼替佐米到伊沙佐米同类转换的安全性和有效性。患者被随机分配至A组（I-based方案×8周期）和B组（V-based方案×3周期，随后转换为I-based方案×5周期），结果显示：B组≥VGPR率（A组 vs. B组为28% vs. 56.5%，p＜0.043）和ORR（A组 vs. B组为76% vs. 97.5%，p＜0.062）较A组更高，两组安全性相似。可以看到，从硼替佐米到伊沙佐米的同类转换产生更高的应答率，而不影响安全性。本病例也表明复发MM患者应用硼替佐米治疗无效后转换为I-based方案治疗安全有效，患者在接受伊沙佐米转换治疗后，肌酐水平持续改善，肾功能得到一定程度缓解，且耐受性较好。此外，口服药物可提高用药便捷性及患者依从性，有助于MM患者实现长期持续治疗，助力患者生存获益更多。
姜宇 教授
盘锦市中心医院血液内科主任 主任医师 硕士生导师
辽宁省生命科学学会血液疾病全程管理委员会常委
辽宁省免疫学会淋巴系统基础与临床免疫分会常委
辽宁省医学会血液学分会委员
辽宁省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
盘锦市医学会血液学分会主任委员
参考文献：
1. 中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南（2022年版）[J] . 中华血液学杂志, 2022, 43(10) : 810-817.
2. 朱晶晶,陈海飞. 多发性骨髓瘤合并肾功能损害的诊断及治疗 [J] . 国际输血及血液学杂志,2016,39 (6): 530-538.
3. Ajay K. Nooka, MD, MPH1, Nisha S. Joseph, MD2, Vikas A. Gupta, MD, et al. Poster on 2023 ASH (4764).
审批编码：C-APROM/CN/NINL/2819
仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及武田不承担相关责任。
