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2017年8月，中国心脏大会（CHC 2017）在北京召开。在此次大会的心脏重症论坛中，来自上海交通大学医学院附属新华医院心内科的张松医生以“休克">心源性休克的处理技巧及进展”为题做了精彩报告。

心源性休克是指由于心脏排血功能障碍导致的血压下降、重要器官供血不足及微循环障碍，患者出现缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害的过程。急性心梗是引起心源性休克的最常见病因，约占所有心源性休克的80%。

表1 心源性休克的病因

STEMI患者发生心源性休克的危险因素包括年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦速≥110 mmHg及STEMI症状持续时间延长。

一、临床表现与诊断

1.临床表现

表2 心源性休克患者可能出现的临床表现

2.诊断与鉴别诊断

2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南的定义是：

◈ 低灌注表现：四肢湿冷、少尿、精神状态改变；

◈ 严重持续低血压（收缩压＜90 mmHg或平均动脉压降幅≥30 mmHg）伴左室充盈压升高（肺毛细血管嵌入压＞18 mmHg）；

◈ 心脏指数明显降低（＜1.8L）；

二、心源性休克的治疗

1.基础治疗

◈ 吸氧

◈ 肺水肿给予通气支持，多用BiPAP，效果不好可插管机械通气

◈ 建立静脉通路

2.重症监护

2014年AHA/ACC颁布的NSTEMI指南建议，对血流动力学不稳定的心梗患者应收入CCU：

◈ 持续心电监测

◈ 评估生命体征

◈ 必要时复律和除颤

2015年SRLF/SFAR/SFC心源性休克管理专家意见推荐：

◈ 放置动脉导管，监测血压（强烈建议）

◈ 需要监测血清乳酸水平（强烈建议

◈ 监测肝肾功能（强烈建议）

2016年ESC心衰指南认为，对心源性休克患者，包括肺动脉导管置入等血流动力学监测的最佳方法没有统一意见。

3.病因治疗

病因治疗是管理心源性休克中的关键，不同病因的治疗方法也不同。去除病因后休克将变得易于治疗。

1）PCI或CABG

SHOCK试验显示，急诊PCI或CABG跟早期强化药物治疗相比能够改善急性心梗合并心源性休克患者的长期预后，血运重建组患者6个月的全因死亡率低于药物治疗组。

表3 血运重建指南推荐

2）心律失常

无论是快速性还是缓慢性心律失常引起的休克均应迅速纠正：

◈ 前者应果断行电复律

◈ 后者可先使用阿托品或β2受体兴奋剂，然后考虑临时起搏

3）心包填塞

◈ 心包填塞患者一旦确诊，应快速引流

◈ 情况紧急者，可不必等待超声心动图定位，直接在剑突下试穿刺

◈ 液体较多、增长较快者可经皮放置引流管

◈ 必要时，心外科干预

4）重症心肌炎

目前缺乏有效的病因治疗方法，可在早期给予肾上腺皮质激素3-7d。一般静脉用氢化可的松200-400 mg/d或甲泼尼龙40-120 mg/d，或更大剂量。

5）外科干预

I型主动脉夹层、主动脉窦瘤破入心腔等应尽早手术。

4.药物治疗

1）血管收缩药

表4 血管收缩药相关推荐

2）正性肌力药物

表5 正性肌力药相关推荐

5.纠正电解质紊乱和酸中毒

休克患者常见酸中毒，可加重低血压并形成恶性循环。高度酸中毒患者应用NaHCO3使pH恢复至7.30以上。切记用碱过量和钠盐过多，同时注意低钾血症。

6.机械辅助装置

表6 机械辅助装置的适应证与禁忌证

专题报道>>>中国心脏大会（CHC）2017