作者：裴飒，刘宏杰等，新乡医学院第三附属医院医疗美容科，四川大学华西医院皮肤性病科

甲板纵纹、变薄及萎缩是甲扁平苔藓的经典表 现，但其他疾病如系统性淀粉样变亦可模拟此表 现［1］。系统性淀粉样变是一种少见且难治的浆细 胞病，预后差、死亡率高。该病初期的临床表现缺乏 特异性，诊断困难，早期诊断对患者意义重大。虽然 甲改变在系统性淀粉样变中少见，但若出现可为诊 断提供重要线索。检索中文数据库目前尚无系统性 淀粉样变伴甲改变的病例报告，本文报告 1 例 58 岁 男性患者，确诊多发性骨髓瘤相关的原发性系统性 淀粉样变，累及全身多个器官，伴有经典的扁平苔藓 样甲改变。同时回顾 1979 － 2021 年 17 篇英文病例 报告中关于伴有甲受累的系统性淀粉样变 18 例临 http: //pfxbxzz. paperopen. com 床特征，为临床诊疗提供借鉴。

1 临床资料

患者男，58 岁，四肢甲板变薄，纵纹 4 年，活动 后呼吸困难 2 年，加重 10 d。4 年前患者发现足趾 甲变薄及甲纵纹，逐渐累及双足及双手所有甲。曾 查趾甲真菌镜检阴性。2 年前患者于散步时感心 累、气紧伴胸闷、气喘、心悸，爬楼梯更甚，休息后好 转。1 年余前患者自觉说话声音改变，较前含糊不 清伴有声音嘶哑。既往史: 1 年余前患者因反复血 尿于本院泌尿外科检查提示膀胱占位及腹膜后占 位，分别行手术切除，组织病理活检示: 膀胱黏膜纤 维组织增生，可见炎细胞浸润( 嗜酸性粒细胞浸润 较明显) ，部分区尿路上皮增生; 腹膜后淋巴管畸 形。体检: 双肺呼吸音稍粗，闻及少许湿啰音，心界 正常，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。实验室检 查示: 尿 蛋 白 定 性 0. 15 ( + / － ) g /L，PＲO-BNP 2 420 ng /L( 0 ～ 227 ng /L) ，肌钙蛋白-T 22. 5 ng /L ( 0 ～ 14 ng /L) 。心脏彩超: 双房增大、右房为著，右 室稍大，左室轻度肥厚，三尖瓣反流( 轻度) ，心包少 量积液，右侧壁心包增厚、回声增强，左室收缩功能 测值正常，舒张功能减低。心电图: 窦性心律，肢导 联低电压。拟诊断系统性淀粉样变。进一步完善检 查，免疫固定电泳及免疫球蛋白轻链定量: 血清 M 蛋白 16. 40% ( IgA LAM 型) ; 尿轻链定量: 尿 LAM 轻链 0. 382 0 g /L( ＜ 0. 05 g /L) 。骨髓穿刺活检: 浆 细胞明显增加，浆细胞占 20. 5% ，幼浆 13% 。免疫 组织化学: 散在及多灶分布的浆细胞 CD138( + ) 、κ ( 少许 + ) 、γ( 大部分 + ) 、CD20( － ) 、CD3( － ) 。腹 部脂肪活检提示刚果红染色阳性。泌尿外科手术标 本( 膀胱、腹膜后) 追加刚果红染色均为阳性( 图 1) 。诊断: ①多发性骨髓瘤; ②原发性系统性淀粉 样变性; ③心功能不全等在院期间患者因甲改变至本科门诊就诊。皮肤 科情况: 舌体稍肥大，舌边缘见齿痕，双手指甲及双足 趾甲均可见甲板萎缩变薄、纵纹( 图 2 ～ 3) 。符合系 统性淀粉样变累及甲的表现，因患者已诊断明确，故 未行甲活检。随后患者转入血液内科治疗( 环磷酰胺 + 硼替佐米 + 地塞米松) ，3 个月后随访，自觉心累气 紧好转，双侧大拇指近端甲板趋向正常，纵纹前移。 余甲无明显改变( 图 4) 。复查: 肌钙蛋白-T 17 ng /L ( 0 ～14 ng /L) ，PＲO-BNP 854 ng /L( 0 ～227 ng /L) ，尿 蛋白转阴，均较前好转。

2 讨论

淀粉样变( amyloidosis) 是由淀粉样蛋白即不溶 性的聚合蛋白原纤维在组织、器官细胞外沉积造成 相应部位损伤的一组疾病。其累及多个器官、系统 即为系统性淀粉样变( systemic amyloidosis) 。淀粉 样蛋白的种类有很多，系统性淀粉样变可分为原发 性、继发性和家族性。原发性系统性淀粉样变( primary systemic amyloidosis，SAND) 即免疫球蛋白轻链相 图 4 时隔 3 个月复诊，双侧大拇指近端甲板趋向正常，纵 纹前移，余甲无明显改变 Fig. 4 At the third month subsequent visit，the proximal part of thumbnails tended to be normal and the longitudinal ridging moved forward 关淀粉样变( systemic amyloid light chain amyloidosis) ， 简称 AL 淀粉样变性，主要与克隆性浆细胞异常增 殖有关，伴或不伴多发性骨髓瘤［2-3］。多发性骨髓 瘤( multiple myeloma，MM) 也是一种浆细胞病，占所 有造血系统肿瘤的 10% ，多发于老年男性。有研 究［4］认为，多发性骨髓瘤中约 15% 的患者会出现某 些形式的淀粉样变。系统性淀粉样变常见的临床表 现有腕管综合征、心衰、蛋白尿、肾功能不全、周围神 经和自主神经功能障碍等。据报道系统性淀粉样变 中 20% ～ 40% 的患者有皮肤黏膜表现［5］，常见的有 巨舌、瘀点、瘀斑、蜡样光泽的丘疹、结节，还有硬皮 病样的改变，如皮肤变薄，有时还能发现水疱、大疱。 拧捏性紫癜常出现在眼周、颈部皱襞内、腋窝、乳房 下和肛门生殖器部位。甲改变少见，特征性的临床 表现类似甲扁平苔藓: 脆甲、甲变薄、纵嵴，还可以出 现甲碎裂、甲下增厚角化过度、甲沟炎等［6］。在系 统性淀粉样变中上述表现可以一个或者多个同时存 在，偶有甲改变为唯一皮肤表现者。甲扁平苔藓样 改变可能是淀粉样蛋白在甲单位的沉积，弱化角质 蛋白间连接所致。 系统性淀粉样变病程越长累及越广，尤其是对 心脏和肾脏的损害严重影响患者的预后。其早期的 临床症状多样且特异性差，如: 疲惫、体重减轻、感觉 异常、呼吸困难和晕厥发作等，因此早期诊断难度 大。而皮肤的表现特异性较高，尤其是甲累及对临 床诊断有提示作用［7］。

本例患者皮肤的受累仅有 甲单位。尽管甲的改变早于呼吸困难、血尿等症状， 但未引起足够重视，确诊时沉积物已累及多处，包括 心脏。有报告显示，系统性淀粉样变患者在自体干 细胞移植和化疗后甲症状有所改善。因此甲症状的缓解或可作为反映患者疗效的一个指标［8-9］。本研 究回顾了 18 例文献报道的系统性淀粉样变伴有甲 受累的病例，甲改变包括: 甲变薄、甲板萎缩、纵纹、 纵嵴、甲开裂、甲层裂、甲沟炎、翼状胬肉、甲板增 厚、甲板凹陷、甲板下方及甲周瘀点。这些病例均 为中老年发病，确诊时 3 例患者甲改变为唯一皮 肤表现且无其他明显临床症状，5 例患者未查及其 他器官受累［2，5-6，9-21］( 表 1) 。对上述文献中 12 例 甲活检结果进行归纳总结，其病理均可见明显的 淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，其中分别累及 甲床、甲母质各 3 例，同时累及两者 3 例，同时累 及近端甲皱壁和甲床 1 例，同时累及上述三个区 域( 甲 床、甲母质和近端甲皱壁) 1 例，部 位 不 详 1 例。 文献分析提示，甲扁平苔藓样的改变不仅与系 统性淀粉样变相关且可为其早期症状。此时，首诊 医师需要仔细询问患者有无心累、活动后气促等心 肺脏器受累的症状，如有上述表现，可及时请心血管内科会诊，心内科医师可以通过临床表现结合心电 图、超声心动图、心脏磁共振成像等一系列检查判断 有无系统性淀粉样变。然后详细进行皮肤科专科查 体，包括舌体检查、查看有无皮肤紫癜、外阴湿疣样 改变或粟丘疹、淋巴管瘤样皮损。完善甲侧缘纵行 活检，必要时行血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血游 离轻链检测及脂肪活检有助于早期诊断，延长患者 的生存时间。

参考文献略。

来源：裴飒,刘宏杰.系统性淀粉样变导致扁平苔藓样甲改变1例并文献复习[J].中国皮肤性病学杂志,2022,36(03):329-333.