作者：中国人民解放军中部战区空军医院骨科     高培刚

肩锁关节脱位发生率约占肩部损伤的12%，而胸锁关节脱位仅占肩部损伤的3%，在所有关节脱位中的发生率<1%。胸锁及肩锁关节同时脱位（又称“漂浮锁骨”）在临床中更是罕见，并且容易出现漏诊情况。为提高胸锁及肩锁关节同时脱位的诊断率，笔者回顾性分析于2019-02诊治的1例胸锁关节及肩锁关节同时脱位漏诊患者，了解其发生机制并分析漏诊原因、总结防范措施，以期为胸锁关节及肩锁关节同时脱位的早期诊断及预防漏诊提供参考，报道如下。

病例报道

患者，男，46岁。主述因“胸部疼痛5h”急诊入院。患者入院5h前在井下工作中，不慎被矿车与电机挤压胸部（左右挤压），致胸部疼痛，伴胸憋、气短，挤压约10min后被人解救出并送往当地医院急诊行相关检查，为进一步治疗转送笔者所在医院。患者无昏迷、头痛、明显呼吸困难、腹痛、双上、下肢麻木等症状，未进食进水、未解大小便，精神状态差，既往无特殊疾病史。查体：一般情况尚好，唇有轻度紫绀，平卧位查及左侧锁骨胸骨端明显向前侧突出隆起畸形，局部皮肤张力较大，有重压痛及叩痛，按压胸锁关节复位后，再有弹起脱位，不稳定；胸廓尚对称无畸形，局部无明显隆起及凹陷，左侧胸壁上段区及右侧胸壁有广泛压痛及叩痛，以右侧为重；呼吸频率正常，双肺呼吸动度两侧对称，语颤和语音传导正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心音正常，全腹未触及包块，触诊右上腹肌有部分紧张感，局部有压痛及反跳痛，听诊肠鸣音正常。

胸部X线片显示左侧胸锁关节脱位、多发肋骨骨折（右侧）。CT片（图1）显示右侧第5~11肋骨腋后侧骨质断裂，部分断端错位较明显，邻近胸壁软组织肿胀积气；左侧第1、2肋骨骨质折皱，左锁骨胸骨端明显前移，位于胸骨柄左前方，周围胸壁软组织肿胀积气；双侧胸腔少量积气，以右侧为著，双肺纹理增多，双肺门不大，纵膈居中，心影形态如常。初步诊断：①左侧胸锁关节脱位；②肋骨骨折（右侧第5~11肋及左侧第1、2肋）；③气胸（双侧、少量）。

入院后完善相关检查，给予持续吸氧、生命体征及血氧饱和度监测，予雾化、补液、化痰、激素、预防应激性溃疡、预防性抗菌素、消肿止血等药物对症治疗。患者病情平稳后于入院第4天在全身麻醉下行左侧胸锁关节脱位切开复位内固定术、右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术及右侧胸腔闭式引流术。术中查及胸锁关节囊及局部韧带均撕裂，复位后放置合适的锁定钢板固定。术后3d发现患者坐位时左侧肩锁关节呈台阶样畸形，锁骨肩峰端隆起，局部有压痛，无明显弹性活动感，左肩关节在行外展及上举活动时部分受限，考虑原发损伤致左侧肩锁及胸锁关节同时脱位，受伤时以胸锁关节脱位为重，局部脱出后，肩锁关节脱位未能查及，卧位情况下患者症状、体征不明显。复查左肩X线片显示左胸锁关节脱位内固定术后脱位已复位并且内固定在位，左肩锁关节距离增宽，约12mm，锁骨肩峰端上翘，考虑左肩锁关节脱位。明确诊断后于术后第5天在颈丛神经阻滞麻醉下行左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术，术后复查X线片（图2）显示肩锁关节及胸锁关节内固定术后关节脱位均已复位良好，内固定位置满意。

讨论

肩锁关节和胸锁关节同时脱位被称为“漂浮锁骨”，在临床中较为罕见，即往多报道胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折。“漂浮锁骨”常由高能量创伤所致，如严重挤压伤、交通事故伤等。胸锁关节是上肢锁骨与躯干骨之间唯一的关节，锁骨内端增大呈球形，与胸骨的锁骨切迹形成鞍状关节，且二者关节面相互不匹配，锁骨关节面常大于胸骨关节面，其关节面有一半以上在胸骨上方，关节腔内有纤维软骨盘。胸锁关节缺乏骨稳定性，其稳定性主要通过其周围的韧带维持。因此，胸锁关节前脱位较为常见，后脱位则较少见。当暴力传导至第1肋骨，杠杆作用下锁骨胸骨端旋转、抬高，撕裂关节囊及胸锁韧带，继而导致胸锁前关节脱位；当暴力作用于肩部后外侧，而锁骨移位至胸骨后方，即为后脱位。本例胸部CT显示左侧第1、2肋骨骨折，也证明了间接外力作用于第1肋骨，杠杆作用下导致胸锁前关节脱位。胸锁关节及肩锁关节同时脱位的症状不典型，并且多为高能量损伤所致，身体往往合并多处损伤，局部病情容易被忽视。本例为胸部严重挤压伤，症状重，合并双侧多发肋骨骨折及胸腔积气，入院后始终处于平卧位，左肩活动受限。胸锁关节处脱位症状、体征明显，而肩锁关节处患者无主诉症状，局部软组织肿胀及压痛不明显，症状、体征不明显导致漏诊。除了症状、体征不明显外，影像学检查结果也不明显，而且患者入院行胸部X线片及CT检查时较关注胸部肋骨骨折、胸锁关节脱位及胸腔内情况。本例胸锁关节前脱位较严重，锁骨近端位于胸骨前方，锁骨远端向后移位多，无明显向上脱位表现，卧位体位拍摄的X线片显示锁骨远端抬起及肩锁关节间隙增宽不明显；行胸部CT检查时，因检查原因多让患者双上臂尽量抬起向上显露胸部，从而改变了肩锁关节位置，也影响了影像学检查的判断。胸锁关节及肩锁关节同时脱位的情况在临床上较罕见，临床医师对此疾病认识不足，也没有临床诊治经验，没有进行详细体格检查，过度依赖影像学检查结果，亦是造成漏诊的主要原因。

为降低胸锁关节及肩锁关节同时脱位的漏诊率，临床医师应对“漂浮锁骨”有正确的认识，了解其发生原因、受伤机制，熟悉其症状、体征、X线片及CT影像学检查结果。在检查过程中，临床医师应详细询问病史、仔细查体，尤其是暴力外伤后有肋骨骨折、肩锁关节或胸锁关节有一处脱位的患者，必要时可多次查体，以防漏诊。此类患者往往合并多处损伤，不能坐起或站立检查，仅摄X线片检查非常容易漏诊，甚至是轻度肩锁关节脱位有时还需站立位手提重物摄两肩锁关节X线片进行对比才可明确诊断。本例于肋骨骨折及胸锁关节脱位内固定术后病情好转后，坐起时发现患侧肩峰处抬高，复查摄X线片才明确诊断肩锁关节也同时脱位。因此，平卧位摄X线片也是漏诊因素之一，此类患者除了常规X线片检查外，还需行CT检查，CT+三维重建是诊断“漂浮锁骨”较好的方法，还可了解关节脱位程度及周围解剖关系，有利于获取诊断线索及制定手术方案。

来源：中国骨与关节损伤杂志2023年11月第38卷第11期