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病例资料

患者为44岁男性，因深吸气时加剧的下胸椎周围胸痛，持续6个月入院。患者否认有咳嗽、呼吸困难、发烧或体重减轻的症状。患者无吸烟史，其他病史无特殊。

体格检查

入院时生命体征为室内空气下动脉血氧饱和度98%，呼吸频率22次/分，血压130/80mmHg，心率86次/分，体温36.8℃。体格检查无明显异常。

辅助检查

实验室检测（总血细胞计数、肝酶水平、肌酐水平、电解质、C反应蛋白）结果正常。胸片（图1）未见肺实质异常。腹部超声和超声心动图检查均正常。

图1 胸片未见异常

胸腹对比增强CT扫描显示左侧膈脚有一个6×5cm的椭圆形肿块（图2）。边缘清晰，轻度增强。肿块内可见多处结节状钙化。

图2 轴位(A)、冠状位(B)和矢状位(C) CT扫描图像

病人接受了全胸腔镜切除手术以切除肿瘤。从胸腔镜看，肿瘤位于横膈纤维肌层下方，向胸腔内突出；肿块大小为6×5×4cm（图3）。

肿瘤具有炎症性质，与周围组织粘连，容易出血。肿瘤内含有黄褐色粘液；可见分离的前后层。肿瘤被完整切除，并通过内窥镜穿刺器从胸腔中取出。通过连续缝合线恢复横膈膜；放置胸膜引流管以监测和排出炎性液体。

图3 胸腔镜检查显示肿瘤位于横膈纤维肌层下方，突入胸腔(A)；肿瘤与邻近结构粘连，容易出血，并含有黄褐色粘液(B)；横断面显示实性和囊性区域(C)。

术后，患者病情稳定。显微镜下，肿块包含由纤毛假复层柱状上皮衬里的多房囊肿，囊壁由纤维血管结缔组织和软骨组织形成（图4）。在上皮下区域可见脱落的囊肿上皮和慢性炎症浸润。患者最终诊断为膈内支气管囊肿（Intradiaphragmatic bronchogenic cyst，IBC）。

图4 苏木精-伊红（HE）染色。HE染色显示（A）由纤毛假复层柱状上皮覆盖的多房囊肿（原始放大倍数×100）；（B,C）囊壁由纤维血管结缔组织形成，含软骨组织岛（原始放大倍数×100）；（D）薄层平滑肌（原始放大倍数×100）；（E,F）脱落的囊肿上皮和慢性炎症浸润的上皮下区域；囊腔内含有细胞碎片和巨噬细胞（原始放大倍数×200）。

病例讨论

胸痛的原因可以由胸廓疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。除此之外，胸廓外的组织器官的病变如腹部病变，甚至精神心理性疾病如焦虑症等也可引起胸痛（表1）。如本例的支气管囊肿为胸痛的少见原因，也不能忽略。

表1 胸痛的分类与常见病因

支气管源性囊肿（Bronchogenic cyst,BC）是起源于原始前肠的胚胎性疾病，由于支气管芽的发育异常，在支气管胚芽发育过程中部分脱落，游走于其他部位器官组织而形成的含囊液性的盲端。BC最常见类型为纵隔型及肺内型，但若与气管支气管树失去连接，它们可能会迁移到异常的位置，形成异位支气管囊肿，如心脏、胃和腹膜后。发生在横膈内的支气管源性囊肿为IBC。IBC罕见，据Mubang等人的文献报道，1955年至2015年间报告了21例IBC，患者平均年龄42.7岁，多数出现在左侧。

大多数BC患者临床表现可出现背痛和咳嗽，这是由于囊肿对邻近结构的压迫或刺激引起。较少见的症状包括胸痛、腹痛、体重减轻、疲劳、打嗝、腰部疼痛、呼吸困难或发热，也可能无症状。这些病变大多数是在体检或其他疾病检查中偶然发现。

CT及MRI检查能准确显示病灶的部位、形态、边界、密度/信号等特征，增强扫描能为其鉴别诊断提供更多有价值的信息。在CT扫描中，IBC表现为边界清晰的圆形或椭圆形软组织或囊性肿块，有时可有钙化；部分IBC表现为软组织均匀低强化肿块；平均CT值为38.3±13.5HU。磁共振T2WI图像呈明显高信号，T1WI上信号强度可变，因囊肿内容物和蛋白质、黏液物质或出血导致。病理上，由于支气管源性囊肿起源于支气管芽发育异常，因此其壁内层结构应与支气管源性一致，为被覆假复层柱状上皮、软骨、粘液腺、平滑肌和大量弹力纤维、结缔组织等。

BC的治疗方面，考虑潜在恶性肿瘤风险和感染性并发症风险，建议手术切除。对于无症状的患者，可以进行手术以防止症状的发展并排除恶变；但文献报道中也有部分无症状BC病例采用了保守治疗，这部分患者必须进行长期密切随访。

参考文献：

1. Thang ND, Cuong NN, Tra My TT, Hoan L. A 44-Year-Old Man With Chronic Lower Chest Pain. Chest. 2023 Feb;163(2):e69-e72.

2. 周仑,张存泰.老年胸痛的诊断与预后[J].中华临床医师杂志(电子版),2018,12(10):552-558.

3. 秦转丽,吴梦楠,吴文秀,等.支气管源性囊肿常见CT影像征象分析[J].中国医学物理学杂志,2023,40(07):857-861.

4. 张传德,印隆林,孙菊.支气管源性囊肿的CT及MRI表现[J].医学影像学杂志,2022,32(03):433-436.