作者：Kevin R. Schwartz, M.D., et al.

【病历摘要】

患者男，13岁，既往确诊“注意缺陷多动障碍(ADHD)、边缘型人格障碍和重性抑郁障碍”病史，现因“抑郁恶化、有自伤行为的想法和自杀倾向”被收入急诊科。

患者既往有冲动和频繁自伤等行为，如撞头和割伤。在本次就诊前12个月，患者开始有自杀意念，偶尔有自杀计划和自杀未遂。在接下来的一年中，患者因“情绪障碍”等原因就诊急诊科10余次，在精神科住院治疗6次。在此次就诊前1日，患者从一家精神专科医院出院，因存在“自伤冲动”被收入该医院并接受了3周治疗。 

患者无药物过敏史，目前用药包括胍法辛缓释剂和鲁拉西酮。平素无吸烟，无饮酒史，无使用非法药物。和家人住在一起。

急诊

就诊当天，患者自诉今日存在抑郁加重，并且反复有自伤和自杀的想法。

患者到达后出现情绪激惹和行为躁动状态，并声称自己不愿意在医院住院治疗，尝试言语沟通缓解无效。使用奥氮平肌肉注射治疗，并对其手臂和腿部进行了物理约束。六小时后，患者激惹情绪减轻，遂解除身体物理约束。患者自称就诊当日到校后即感到困难而且不舒服。报告曾存在伤害自己的行为，持续的自杀意念，睡眠困难，注意力难以集中，并且失去兴趣和动力，但依然对运动保持兴趣。他没有杀人的想法，没有偏执的想法，没有妄想。

体格检查：体温36.4°C，血压133/78 mmHg，心率76次/分钟，呼吸频率18次/分钟。衣衫不整，双臂有不同阶段的伤口，处于激惹和漠不关心的状态。情绪低落，有戒备心理，难以集中注意力。讲话缓慢而柔和，语调降低。思维过程有逻辑性，有自杀意念，没有错觉或幻觉。洞察力和判断力较差。

精神科

随后转诊到精神科，住院6周内，继续使用缓释胍法辛和鲁拉西酮治疗，并开始加用舍曲林、苯海拉明和褪黑素治疗。住院期间，患者仍有频繁的激惹发作，同时发生过数次自残行为，按需给予可乐定口服，或者奥氮平口服或肌注。

精神科入院第41日，患者出现激惹，在常规用药基础上给予剂奥氮平口服。一小时后，仍存在持续激惹，遂给予奥氮平肌注。肌注奥氮平后，患者激惹状态好转，测体温36.4°C，血压119/65 mmHg，心率73次/分钟， 呼吸频率18次/分钟。

入院42日早上，患者血压为146/87 mmHg，心率为52次/分钟。无新症状出现，诊断不变。12小时后，患者自诉不适，站立时有头晕，并有恶心和腹痛，查体：血压69/39 mmHg，心率88次/分钟，患者面色苍白，疲惫不堪，昏昏欲睡，考虑“低血压“发作，遂予口服补液1小时后，复测患者血压： 94/50 mmHg，心率：88次/分钟。3小时后复测患者血压为79/45 mmHg，心率为85次/分钟。 

血常规可见CRP增高，但白细胞等成分未见异常，尿液常规筛查结果未见明显异常。实验室检查结果见表1。医生采集血样进行细菌培养后，给予患者静脉补液、万古霉素和头孢曲松。静脉注射造影剂后进行的腹部和盆部计算机断层扫描(CT)未见异常。患者被收入本院儿科。

表1 实验室检查数据

鉴别诊断

休克（分布性休克，心源性休克，梗阻性休克等），药物影响。

分布性休克：当血管扩张导致血流不适当分布时发生分布性休克。在分布性休克的原因中，脓毒症是该患者最有可能的原因。对于这名低血压和嗜睡的患者，曾怀疑脓毒症，进行了血培养，并开始静脉补液和广谱抗生素治疗。然而，患者无发热、心动过速、白细胞计数异常或提示感染的症状，因此必须考虑休克的其他原因。 

心源性休克：心源性休克由心输出量不足引起。在儿童中，心源性休克最常由心肌炎引起。心肌炎通常由病毒感染引起，并可能伴有前驱症状、胸痛、呼吸 窘迫、肝大或心动过速。心电图改变常出现，但可能是非特异性的；肌钙蛋白水平可能升高 。

药物影响：该患者在低血压发生前12小时曾有一次高血压和心动过缓发作。仔细检查患者的药物的副作用和相互影响，尝试找出一过性高血压伴心动过缓和随后的持续性低血压的原因。目前尚不清楚舍曲林、苯海拉明、褪黑素和鲁拉西酮单独用药是否会引起低血压，但鲁拉西酮与胍法辛联用有可能引起低血压。奥氮平与低血压相关，但与相对心动过缓无关。胍法辛和可乐定都是中枢作用的α2肾上腺素能激动剂，最初是作为抗高血压药开发的，但现在越来越多地用于治疗行为障碍，尤其是ADHD。这两种药物的治疗窗很窄，过量用药可导致嗜睡、心动过缓和低血压 。过量用药还可导致初始产生外周产生α2肾上腺素能激动作用，并且这两种药物均可引起一过性高血压，继之以持续低血压；该患者即是如此。

因此最好的解释是过量服用了胍法辛或可乐定，导致交感兴奋性降低，从而导致休克。 

诊断：过量服用胍法辛

治疗策略：治疗主要为支持性治疗，目标是维持通气和灌注，直至毒性作用消退。给予液体以治疗低血压。血管加压药如去甲肾上腺素可用作降压的一线药物。有症状的心动过缓可考虑阿托品治疗。到住院第44日，腹痛已缓解。患者继续有激惹和自伤发作。在住院第47日，他被转到一所精神病院。患者在精神病院住院48天。随后，他被转到一个长期住院治疗项目，在那里接受了1年治疗，然后返回家中与家人生活。

MAT-CN-2320975 V1.0 审批日期：2023.07