作者：苗　灵，辛晓冬，刘国辉等，吉林大学白求恩第一医院急诊外科

创伤性膈肌破裂一般是因胸腹部外伤所致，由于一些胸腹部外伤患者存在肋骨骨折，肝、脾挫伤等情况，使局部疼痛、胸部憋闷症状较为明显，加之膈肌的隐匿性，极易造成创伤性膈肌破裂的漏诊。本文回顾性分析１例创伤性膈肌破裂漏诊病例，供临床借鉴，以期降低创伤性膈肌破裂误诊率。

１　临床资料

患者，男，５２岁。２０２３年５月７日在公路上骑摩托车时和机动车相撞胸腹部受伤，伤后自觉胸、腹、腰背部疼痛，略有胸闷感，伤后立即前往当地医院就诊及住院治疗。查体：脉搏１００次／ｍｉｎ，呼吸１８次／ｍｉｎ，血压１６２／１００ｍｍＨｇ，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。头颅大小正常，左侧胸、腹部多处小擦皮伤，胸廓挤压痛阳性，左胸腋前线与５～６肋骨交汇处压痛明显，骨擦感不明显，双肺呼吸音粗糙，心脏听诊区未见明显异常杂音。上腹壁压痛，无反跳痛及肌紧张，胸腰段椎体叩痛明显，四肢关节活动良好，四肢痛温觉正常、血运良好。生理反射存在，病理反射未引出。胸ＣＴ：双侧胸腔积液，右侧为著并邻近右肺组织被动性肺不张，左侧第５肋骨改变。腹ＣＴ平扫：腹腔未见明显异常。腰椎ＣＴ：右侧腰１椎体横突骨折。初步诊断：左胸肋骨骨折、胸腔积液（少量）、腰１椎体横突骨折、腹壁软组织挫伤。给予止痛、对症治疗后胸闷、胸痛症状略缓解。第２天患者自觉胸背痛及胸闷症状加重，再次来我院急诊，复查胸ＣＴ平扫：①左肺舌叶、右肺中叶、双肺下叶少许炎症；②双侧胸腔积液，右侧为著并邻近右肺组织被动性肺不张；③左侧第５～６肋骨改变，见图１。急诊以“胸部外伤、右侧血胸、肋骨骨折”收入院。患者在发病中并无高热症状，也无咳嗽、咳痰或咳血、大小便正常。住院之后给予右侧胸腔闭式引流术，抗感染、镇痛、对症处理，术后５天共引出约１　２００ｍＬ淡红色液体，病人自觉右胸憋闷症状减轻。再次复查胸ＣＴ：双侧胸腔积液，右侧为著并邻近右肺组织被动性肺不张，较前积液量略减少，左侧第５～６肋骨改变。此时引流管引出液体已很少，胸科会诊后考虑胸部损伤、继续目前治疗、保持引流管通畅、加强气道管理。调整引流管后陆续又引出４００ｍＬ淡红色液体，术后第８天再次复查胸ＣＴ：双侧胸腔积液，右侧为著并邻近右肺组织被动性肺不张，较前积液量减少，左侧第５～６肋骨改变，右隔肌位置抬高，见图２。再次胸外科会诊：考虑右侧积液量很少，可拔出引流管，因有膈肌抬高避免增加腹压动作。拔管后病人感觉胸部闷痛症状明显减轻，要求出院观察。出院诊断：左胸肋骨骨折、右侧胸腔积液（少量）、腰椎横突骨折、右膈肌抬高待查、腹壁软组织挫伤。出院１周后因右侧胸部闷痛加重遂来我院急诊外科就诊，查胸ＣＴ：见右侧膈肌仍然明显抬高，发现右侧膈肌欠连续，部分肝脏突向右侧胸腔，见图３。以创伤性膈肌破裂、创伤性膈疝收入胸外科，补充确切诊断：创伤性膈肌破裂、创伤性膈疝。行膈肌破裂修补术、肝脏复位术，术后６天痊愈出院。

２　讨论

创伤性膈肌破裂是外科较严重的病症，在临床诊断时因膈肌的隐匿性仍然存在漏诊、延迟诊断的情况，致使有效治疗延迟，严重危及病人的生命。都定元［１］ 统计７１０例膈肌损伤的病例中，术前诊断占６７．１％，术中诊断占３２．８％。而国外学者研究［２］ 认为膈肌破裂的术前诊断率较为低下，约７％～６０％的患者是在手术中才得以确定诊断。国内孔令文等［３］ 报道在创伤性膈肌破裂中钝性破裂占４０．６％～５８．９％，穿透性破裂占４１．１％～５９．４％。高能量损伤是导致钝性膈肌破裂的主要原因，其中以交通伤为主，穿透性膈肌破裂以刀刺伤为主。国外有学者研究表明［４－５］ ，左侧膈肌破裂的发生率最高达６１．７％～８２．１％，可能是由于：（１）左侧的膈肌比右侧的要弱势；（２）右侧的膈肌对肝脏起到了缓冲和保护的作用。通常，膈肌破损口的长度多在０．８～２０ｃｍ之间。而且，对于穿透性破裂的膈肌，其破损部位长度通常比较短。而对于钝性损伤的膈肌，其破损部位长度则相对更长。但如果右侧膈肌裂口越大，影像上可能把肝脏膈面误认为膈肌，本病例中误认为突向胸腔的肝脏膈面是膈肌，几次ＣＴ检查均认为膈肌抬高。

创伤性膈肌破裂早期诊断困难［６］ ，漏诊率较高的主观原因是影像及临床医师对创伤性膈肌破裂的警惕性不够，客观原因是膈肌略薄、隐匿，易被忽略，另外易被其他合并的伤情所掩盖。本例由于右侧胸腔积液等合并伤，掩盖了右侧膈肌破裂。因此对于胸腹部受到钝性暴力伤时，首先要考虑到膈肌破裂可能，根据病人的症状、体征，结合ＣＴ检查加以诊断。

综上所述，创伤性膈肌破裂或膈疝属于致命性疾病，但其隐匿性较高，早期做出确切诊断困难。一旦伤后ＣＴ影像提示膈肌连续性的中断、部分膈肌不显示、腹腔内的脏器进入胸腔、膈肌移位、抬高等，基本可明确诊断。

参考文献略。

来源：苗灵,辛晓冬,刘国辉.创伤性膈肌破裂漏诊1例分析[J].中国实验诊断学,2024,28(10):1241-1242.