作者：张燕婷，陈莉，赵雯，周炜，第四军医大学口腔医院修复科；汪伟，第四军医大学口腔医院麻醉科

1. 一般资料

患者男性，69 岁。2018 年5 月就诊于第四军医大学口腔医院修复科，自述口内多颗牙缺失8 年，曾在外院行活动义齿修复，异物感强烈不可耐受，要求种植固定修复。

2. 既往史

既往因“急性下后壁、前侧壁心肌梗死”接受静脉溶栓等治疗（具体不详）后症状缓解；先后于2003 年、2004 年、2006 年、2007 年、2008 年、2009 年、2011 年、2012 年、2017 年、2019 年、2020 年行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后于3 支冠脉共植入14 个支架；既往颈动脉支架植入、肾下腹主动脉瘤病史。长期服用阿司匹林肠溶片100 mg/日、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/日、瑞舒伐他汀钙片5 mg /日，自述爬楼气短；否认有高血压、糖尿病；否认有肝炎等传染性疾病；否认药物过敏史。

3. 口腔专科检查

面部基本对称，双侧颞下颌关节无弹响，开口型正常，中位笑线。侧面观：上唇丰满度不足（ 图1A，B）。17-22、25-27、36、41、42 牙缺失， 拔牙窝愈合不良；23 残根， 断端平龈；24 基牙预备体；37、35-31、43-47 牙重度磨耗（图1C~F），口腔卫生不良，牙石（+），色素（-），牙龈轻度退缩。

4. 系统检查

体温36.2℃，脉搏68 次/分，呼吸19 次/分，血压126/77 mmHg，心前区无隆起，心尖搏动位置于第5 肋间左锁骨中线内0.5 cm，未触及震颤和心包摩擦感。心界正常，心脏相对浊音界正常，心率68 次/分，偶有心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，双下肢无浮肿。

心电图检查显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 导联不正常T波，动态心电图结果显示：房性早搏（12 次），室性早搏（3 609 次，占心搏数3.8%），短阵室性心动过速（48 阵，共182 次），异常Q波：I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 导联，T波改变（I、aVF、Ⅱ、Ⅲ、aWF、V4~76 导联低平及倒置）。

5. 专科诊断

牙列缺损；慢性牙周炎；重度磨耗。

6. 麻醉科评估

患者明确提供既往心脑血管疾病和十几个支架植入史，心电图提示陈旧性心梗及心律失常； 患者规律服药， 支架植入后无心绞痛发作，心率及血压检测显示血流动力学稳定。活动能力评估提示患者代谢当量≥ 4，体力活动轻度受限，但日常活动能完成。评估该患者为ASA Ⅲ级患者，考虑患者全身状况尚可，围手术期风险较高但可控，在术中予以密切生命体征监测下静脉镇静。综合考虑血栓和出血风险，建议术前继续使用阿司匹林，停用氯吡格雷。

7. 诊疗计划

① 心电监护下， 局部麻醉+静脉镇静下门诊种植手术； ② 上、下颌分次手术， 单次手术时间控制在1.5 小时内完成； ③ 微创外科手术，尽可能避免引导骨再生。

8. 监护及镇静方案

患者入室后吸氧（1~2 L/分钟），监测脉搏、血氧饱和度、心率、呼吸频率、心电图和无创血压。建立静脉通路，充分有效的局部麻醉（阿替卡因注射液+1:100 000 肾上腺素，补充麻醉使用利多卡因注射液），静脉镇静选用丙泊酚注射液持续泵注。术中密切关注血流动力学波动，维持血压心率在正常水平。

9. 治疗过程

（1）咬合重建准备：制作上、下颌诊断性修复体，准备咬合重建，作为后期放射线导板使用（图2）。

（2） 数字化种植设计和手术导板制作： 借助数字化技术， 设计制作定位导板、种植外科导板（ 图3） 和聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）临时修复体。

（3）导板辅助下，上颌种植体植入与即刻修复：麻醉医生全程监测，静脉注射镇静，17-26种植位点局部浸润麻醉，微创拔除23、24 牙；种植外科导板引导植入种植体，术中部分出血严重区域采用电凝止血；安装复合基台，严密缝合伤口，戴入术前制作的临时修复体（图4）。

（4）上颌最终修复，下颌固定联合种植修复（图6）：上颌临时修复后半年最终修复，完成下颌种植体植入和全口咬合重建。

手术及修复过程控制在1.5 小时内，整个手术过程中，患者血压低于160/100 mmHg，心率在60~90 次/分，血氧饱和度95%以上，术后患者状态良好。术后48 小时内冷敷、静脉输液3 天（克林霉素磷酸酯类注射液0.6 g/天和地塞米松注射液5 mg/天）。

术中严密缝合和术后临时修复体压迫止血，口内未出现明显外溢式渗出，但面部软组织间隙内渗血比较严重，术后第10 天复查时，患者颜面部及眶下间隙区依然有大面积淤青（图5），术后2 周肿胀消退。

来源：张燕婷,汪伟,陈莉,等.ASAⅢ级心血管疾病患者口腔种植修复的围手术期风险评估与管理[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(04):328-335.