56岁女性，最近因三支冠脉病变接受了冠状动脉旁路移植术（CABG）。术后常规随访期间，患者出现疲劳、胸痛（与胸骨切口无关，且似乎并非心绞痛）、呼吸困难和外周水肿。进行12导联心电图检查，发现其结果与体格检查和超声心动图结果一致。

图1 患者心电图

PART 01患者的心电图提示什么？

A.窦性心动过速伴心房二联律

B.窦性心动过速伴电交替

C.房性心动过速

D.心房扑动

E.窦性心动过速伴交界性二联律

答案和解析：

图2 患者心电图解析

答案：B，窦性心动过速伴电交替。

1. 心电图解析

患者的心律规则，心率为 130 次/分钟。每个QRS波（+）前均可见一个P波，PR 间期稳定（0.14s）。I、II、aVF和V4-V6导联的P波呈正向，提示为窦性心动过速。V1-V2导联的P波呈负向，与左心房异常或左心房肥厚的心电图表现一直。

QRS波的持续时间（0.08s）和形态均正常。QT/QTc 间期正常（240/350 ms）。电轴右偏（+90°~+180°），I导联的QRS波为负向，aVF导联的QRS波为正向。

2. 电轴右偏的潜在原因

①右心室肥厚：与V1导联的高R波相关，常伴有肺型P波。②Wolff-Parkinson-White综合征：PR间期缩短，伴δ波。③侧壁心肌梗死：I和aVL导联中出现深Q波。④左右上肢导联接反：I和aVL导联有负向的P波和T波，aVR导联有正向的QRS 波群、P波和T波。⑤右位心：心电图表现类似于左右上肢导联接反，V1-V6导联的R波递增顺序相反。⑥左后分支传导阻滞：当排除其他原因导致的电轴右偏时，可考虑左后分支传导阻滞。

3. 病例分析

本例患者应考虑为左后分支传导阻滞。需注意QRS波振幅的逐搏变化（*，^），这种现象被称为QRS电交替或电交替。结合病史及窦性心动过速的表现，大量心包积液或心包填塞为最可能的原因。aVR导联中出现的P波电交替也与这一诊断相符。

除此之外，快速型室上性心动过速、急性ST段抬高型心肌梗死、扩张型心肌病或心力衰竭失代偿等也可导致电交替，但这些情况下通常不会出现P波电交替。P波电交替是大量心包积液或心包填塞的特征性表现。

医脉通编译自：ECG Challenge: Rapid Heart Rate and Chest Discomfort After CABG.Medscape.December 26, 2024.