病例概述

>>>> 基本信息：

患者，女性，47岁，已婚，因“左面部疼痛半年余”，于2025-02-26就诊于疼痛科。

>>>> 主诉：

左面部疼痛半年余

>>>> 现病史：

患者半年前无明显诱因出现左侧上唇及鼻唇沟处疼痛，疼痛性质呈针刺样，每天发作数十次，频繁时每10分钟可发作一次，每次发作持续数秒钟至数分钟，VAS评分7-8分，进食、刷牙及洗脸均可诱发，左侧上下切牙为扳机点，不伴面部麻木感，曾口服卡马西平片出现周身红色药疹遂停药，今为求进一步治疗遂来宣武医院疼痛科就诊，门诊以“三叉神经痛”收治入院。患者自发病来，神志清，精神可，进食差，睡眠欠佳，体重无明显变化。

>>>> 既往史：

否认高血压病史、否认糖尿病史、否认冠心病史、否认肝病史、否认肾病史、否认输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史按计划进行，否认手术外伤史，无金属植入物。否认肝炎、结核、SARS、禽流感史及密切接触史。

>>>> 个人史：

原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史，已婚，无冶游史。

>>>> 家族史：

否认家族遗传病史及类似疾病史。

>>>> 婚育史月经史：

平素月经规律，15岁初潮，3天/29~30天，末次月经时间为2025-2-15，结婚21年，G2P1，配偶及子女体健，无冶游史。

>>>> 体格检查：

T:36.2℃   P:70次/分　 R:18次/分   BP:128/84mmHg

发育正常，营养良好，身高163厘米，体重60kg。

神志清晰，自主体位，面容无异常，与医生合作。

皮肤颜色正常，无水肿，弹性正常，无皮疹，无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑。

浅表淋巴结未触及肿大。质软，活动度好。界限清楚，无压痛，表面皮肤无红肿，无破溃。

头颅：外形无畸形，无包块，毛发分布均匀，颅骨无压痛，无瘢痕。

眼：眼睑无水肿，双眼球无突出，双眼球无震颤，无眼球活动受限，结膜无充血、无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径：左2.5mm，右2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳：耳廓外形正常,外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，无鼻翼扇动，无分泌物，无出血，鼻腔通畅，鼻唇沟对称，上颌窦、筛窦、额窦无压痛。

口腔：口唇无苍白、无发绀，牙龈无肿胀、无出血，口腔粘膜完整，伸舌居中，无震颤，口腔无异味，无缺齿。

咽：咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体双侧无肿大，无脓性分泌物，发音清晰。

颈项运动自如，无颈抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，未及血管杂音，气管位置居中，甲状腺未触及肿大，质软，无压痛，未及震颤，未闻及血管杂音

胸廓：无畸形，运动对称，无胸骨压痛，无皮下气肿。

肺：呼吸运动一致，语颤双侧对称，双肺叩诊清音，语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。无胸膜摩擦音。

心：心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,未见异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心率70次/分，心律齐，心音正常，P2<A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：未见异常血管征。

腹部平坦，腹式呼吸正常，未见肠胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分，未及血管杂音。

肝（胆）：肝肋下未及。Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。

脾：脾肋下未及，脾区无叩痛。

肾：双肾未及，季肋点无压痛，上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，肋脊点无压痛，肋腰点无压痛，肾区无叩痛。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱生理弯曲存在，活动无受限，无压痛，无叩击痛。

四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主动活动正常，无杵状指趾，无肌肉萎缩，无静脉曲张，无水肿。

腹壁反射正常。双侧肱二头肌、双侧肱三头肌、双侧膝腱、双侧跟腱反射对称。Babinski征阴性，kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

>>>> 专科查体：

左上下切牙为扳机点，右侧面部浅感觉减退，双侧角膜反射存在。

>>>> 辅助检查：

头颅MRI平扫：宣武医院（2025-02-10）：脑内多发缺血灶。

头颅MRA（三叉神经与血管关系）（2025-02-10）：右侧小脑上动脉分支与右侧三叉神经相邻。

胸部X线片（2025-2-25）：未见明显异常。

>>>> 诊断：

三叉神经痛。

>>>> 鉴别诊断：

 1）三叉神经炎：多发于眶上神经，为持续性剧痛，此病有自限期，大多在1-3周内痊愈，该患者病程2年半，不符合该病特点，故可排除。

 2）舌咽神经痛：大多在吞咽时发作，向外耳道放射，亦可向耳前，耳后，耳廓本侧半个面部放射，该患者疼痛部位与该病不符合，可排除。 

  3）副鼻窦炎：可引起头面部疼痛，疼痛发作性不明显，X线检查可帮助明确诊断，该患者为阵发性疼痛，可排除。 

>>>> 治疗经过：

完善心电图、凝血功能、感染四项等常规检查，排除手术禁忌；复查头颅MRI及MRA，明确右侧小脑上动脉分支与右侧三叉神经的解剖关系，除外占位性病变等继发性三叉神经痛。并指导患者三叉神经术中头后仰体位的适应性训练。于2025.2.27 在CT引导局部麻醉下行经皮三叉神经半月结微球囊压迫术（左侧），手术顺利，术后嘱患者卧位6小时。患者于2025.2.28出院。出院前查体左侧三叉神经浅感觉减退，左侧角膜反射稍减弱。无角膜溃疡风险，予以对症观察。同时口服1周阿昔洛韦，预防口唇单纯疱疹。

>>>> 随访：

患者术后1周随访，左侧面部疼痛完全消失。左侧面部轻度麻木感。

病例小结

患者为47岁女性，因“左面部针刺样疼痛半年”入院，诊断为原发性三叉神经痛（左侧V2支）。因药物过敏及疗效不佳，行CT引导下经皮三叉神经半月节微球囊压迫术，术后疼痛完全缓解，仅遗留轻度面部麻木，随访恢复良好。

解读

1. 诊断依据：典型阵发性刀割样疼痛、扳机点明确，结合影像学排除继发性病因（如肿瘤、炎症），符合原发性三叉神经痛诊断。

2. 治疗选择：微球囊压迫术创伤小、恢复快，尤其适合药物不耐受或高龄患者。术中精准定位是关键，需依赖影像引导减少并发症。

3. 术后管理重点：早期关注神经损伤症状（如角膜反射），长期随访预防复发。

点评

1. 治疗有效性：微球囊压迫术成功阻断痛觉传导，短期内疼痛缓解显著，体现微创技术的优势。

2. 临床启示：对药物不耐受的三叉神经痛患者，微创介入治疗是安全有效的选择，但需个体化评估手术风险与获益。

作者简介

窦智

首都医科大学宣武医院疼痛科，疼痛医学博士，主治医师，讲师

中国民族医药学会疼痛分会 青年委员

国家卫健委临床科室超声可视化精准诊疗技能提升项目 认证讲师

北京神经科学学会神经痛微创治疗专业委员会 秘书长

擅长三叉神经痛、颈源性头痛的诊断及治疗

主要研究方向：功能磁共振在疼痛疾病中的应用研究；超声引导技术在疼痛微创介入治疗中的应用

第一作者及通讯作者身份发表SCI文章6篇，主编疼痛医学专著2部