【基本病史】

患者男，62岁，肺腺癌术后近7年，胸椎转移伴右胸背部疼痛3年，加重半个月。

现病史：2017年1月患者体检发现右肺占位，行手术切除治疗，术后病理提示肺高中分化腺癌，术后予AP方案化疗4个周期，术后恢复良好。2019年11月出现右侧胸背部疼痛，完善影像学提示肿瘤复发，T3-T6椎体转移。完善基因检测，无驱动基因突变。2020年6月始于我院内科行药物抗肿瘤治疗，并定期应用唑来膦酸抗骨破坏治疗。抗肿瘤治疗初期患者疼痛缓解，2022年12月胸背部疼痛逐渐加重于我科就诊，患者疼痛部位符合胸椎转移病灶位置，行右侧T4，T5脊髓神经根射频消融术，术后患者疼痛缓解差，建议改用PCA治疗，患者拒绝，要求口服药物止痛治疗，遂予羟考酮缓释片控制疼痛。2023年6月患者因疼痛无法控制再次于我科就诊，目前口服羟考酮缓释片、氨酚羟考酮、普瑞巴林止痛。镇痛效果欠佳，NRS：7-8分，每日爆发痛次数频繁。

入院情况：PS：2分，NRS：7-8分，右侧胸背部疼痛，局部皮肤痛觉过敏，每日爆发痛次数4-6次，爆发痛NRS评分9-10分。

影像检查：胸椎MRI提示T3-T6椎体及附件可见低信号影，压脂序列信号增高，T4、5椎体为著，临近软组织T2W1信号稍高（图1）。

图1胸椎MRI平扫

【诊断】

右肺癌术后复发（高中分化腺癌，rT0N+M1 ，IV期）；胸椎椎体转移；难治性癌痛。

【疼痛评估】

患者右侧胸背部疼痛，为持续针刺样刀割样疼痛，每日爆发次数4-6次，体位改变时疼痛加重，目前使用羟考酮缓释片、氨酚羟考酮及普瑞巴林止痛治疗，NRS评分7-8分，ID Pain评分4分，为骨转移伤害感受性疼痛合并癌性神经病理性疼痛，神经毁损及口服药物治疗，疼痛控制不佳。

【治疗】

患者入院前口服羟考酮缓释片70mg /q12h，氨酚羟考酮1粒/q4h，普瑞巴林75mg/q12h，NRS 7-8分，每日爆发痛次数4-6次，爆发痛时NRS 7-8分。根据“难治性癌痛专家共识（v2017）”^[1]及“癌性爆发痛专家共识（v2019）”^[2]，对于难治性癌痛可以改变给药方式，可选择患者自控镇痛技术（patient contirolled analgesia，PCA）或者鞘内药物输注系统植入术（implantable drug delivery system，IDDS），患者自身原因拒绝使用静脉及皮下PCA镇痛，遂于2023 6.10行IDDS（全植入）。

术后予盐酸氢吗啡酮进行鞘内镇痛，计算如下：（24小时量）羟考酮70mg*2≈0.104mg氢吗啡酮（鞘内），氨酚羟考酮6粒=羟考酮30mg≈0.022mg氢吗啡酮（鞘内），目前NRS评分7-8分，为重度疼痛，增加50%剂量。估算的转换剂量=（0.104mg+0.022mg）×150%≈0.189mg/24h（鞘内氢吗啡酮）。全植入鞘内泵溶液配置，40ml泵，氢吗啡酮6mg，氢吗啡酮浓度0.3mg/ml，全植入泵程控剂量0.189mg/24h。

用药后24小时，胸背部疼痛控制良好，NRS评分1分，爆发痛2次，镇痛效果良好。术后1-3天切口区域疼痛，予氟比洛芬酯静脉滴注止痛治疗，切口疼痛控制良好。2023.6.15 NRS评分1分，出现4次爆发痛，考虑镇痛不足，遂上调10%剂量至0.208mg/24h。用药24小时后评估，疼痛控制良好，NRS评分1分，爆发痛0次，患者出现严重嗜睡反应，考虑药物过量。与患者及家属沟通后，再次调整剂量为0.189mg/24h，同时予普瑞巴林75mg/q12h辅助镇痛，出现爆发痛时予氨酚羟考酮治疗，疼痛可迅速控制，患者及家属表示满意。

图2 术中导管影像

【疗效评价】

疼痛控制NRS：0-1分，爆发痛次数1-2次，口服氨酚羟考酮可迅速控制疼痛。

【病例小结】

鞘内药物输注系统植入术（IDDS）^[3]应用于癌痛治疗，优势是所需药物剂量更低，药物不良反应低，具有最佳疗效，可明显改善患者生存质量，文献支持IDDS有效镇痛后能延长患者生存期。可适用于多模式治疗方法后癌痛未得到充分控制者以及接受阿片类药物等治疗虽有效，但无法耐受其不良反应者。

患者滴定过程中虽持续疼痛控制良好，但是仍会间歇出现爆发痛，增加抗惊厥类药物普瑞巴林和抗炎药物氨酚羟考酮，患者疼痛可取得进一步改善。由此可见，对于癌痛治疗即使是鞘内给药，也应该重视辅助药物的应用。

【病例析评】

IDDS技术所需药量低，副反应小，同时可获得最大程度镇痛，可明显提高患者生存质量，延长预期寿命。对于难治性癌痛患者，若身体条件允许，建议尽早植入手术。全植入后患者无外接设备，日常生活不被打扰，最大程度改善生活质量。除常规强阿片类药物治疗，应注意辅助药物使用，根据患者疼痛病因及类型，给予个体化治疗方案。

作者简介

周鑫

医学硕士，辽宁省肿瘤医院  疼痛舒缓科 医师

从事疼痛康复诊疗工作，擅长肿瘤相关疼痛、非肿瘤相关疼痛及相关功能障碍的康复治疗。

擅长超声引导下的组织修复和再生治疗，运动损伤、脊柱关节疼痛、颈肩背腰腿等软组织疼痛治疗。

作者简介

崔文瑶 教授

博士，主任医师，教授

现任辽宁省肿瘤医院疼痛舒缓科主任

主要研究方向：癌痛、脊柱骨关节痛、神经病理痛、软组织痛、术后及放化疗后疼痛及功能障碍、肿瘤康复、安宁疗护等

中国抗癌协会第一届癌痛整合治疗专业委员会副主任委员

中国康复医学会疼痛康复专业委员会第二届委员会副主任委员

中国抗癌协会第一届妇科肿瘤整合康复专业委员会委员

中国抗癌协会第一届安宁疗护专委会委员

中华医学会疼痛学分会头面痛专业学组委员

中国女医师协会疼痛专委会委员

中国老年医学学会第一届肿瘤心理学分会常务委员

中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会常委

中国康复医学会疼痛康复专科培训基地评审专家

国家疼痛专业质控中心疼痛专业癌痛亚专业质控专家

卫健委县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目专家组成员等

【参考文献】

[1]中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，难治性癌痛学组.难治性癌痛专家共识（2017年版）[J].中国肿瘤临床，2017，44(6):787-793.

[2]中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，难治性癌痛学组.癌性爆发痛专家共识（2019年版）[J].中国肿瘤临床2019，46(6):267-271.

[3]冯智英，王昆，金毅，等.鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家共识(2022版)[J].中华疼痛学杂志，2022，18(5):11.