作者：林锌钢，王军会，浙江台州市博爱医院麻醉科

冠心病合并心脏瓣膜病，因心脏代偿性增大，心功能严重受损，患者常伴不同程度的肺动脉高压、肺及体循环淤血、心律失常等。此类患者多年龄大、病程长、伴其他内科病，行非心脏手术治疗的风险高，围术期麻醉管理难度大。我院麻醉科对1 例拟行巨大腹股沟疝无张力修补术的冠心病合并严重心脏瓣膜病老年患者，成功实施超声引导下左外侧入路腹横肌平面阻滞（TAPB）联合左髂腹下- 髂腹股沟神经阻滞。患者围术期生命体征平稳，手术麻醉效果满意，现报道如下。

1.病历摘要

患者男，64 岁，身高171 m，体重62 kg，因“左侧腹股沟包块反复突出5 年”于2022 年11 月29 日以“左侧腹股沟斜疝包块大小约20 cm×10 cm×8 cm（图1）。”收入我院普外科。患者既往有冠心病、阵发性房颤、心功能不全、二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣狭窄关闭不全、肺动脉高压病史9 年余，曾多次在我院及外院就诊，长期口服单硝酸异山梨酯片，麝香通心滴丸及华法林片行抗凝、扩血管等对症治疗，入院时已停用华法林片。患者自述能从事轻微体力活动，偶有阵发性夜间呼吸困难，否认家族史及其他疾病史。

查体： 血压138/87 mmHg， 心率77 次/min， 呼吸20 次/min，体温36.6 ℃ ；神志清，精神可，口唇青紫。两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心律不齐，可闻及收缩期杂音，腹软，无压痛，颈静脉怒张，双下肢轻度浮肿。Mallampati 气道分级为Ⅰ级，牙列齐，颈部活动正常，气管居中。麻醉相关辅助检查：血小板计数100×109/L， 脑钠肽211.94 pg/mL； 凝血酶原时间17.7 s ↑，凝血酶原时间国际标准化比值1.50 ↑，活化部分凝血活酶时间42.6 s↑ ，凝血酶时间17.3 s，纤维蛋白原2.78 g/L，纤维蛋白原凝固时间9.7 s。急查肌钙蛋白Ⅰ为0.115 ng/mL。

胸部CT 示：① 慢性支气管炎样改变、两肺少许纤维灶；② 两肺散在小结节；③ 心脏明显增大、主动脉瓣及二尖瓣区高密度影、升主动脉扩张。24 h 动态心电图示：① 心房颤动，时伴心室长间期，最长2.34 s；② 室性早搏15 个，占总心搏小于1%（每小时＜ 1 次），最多室性早搏发生于12：00 为4 个，有1 阵成对室性早搏；③ 间歇性ST-T 改变，平均心率75 次/min。

心脏彩超（图2-4）示：双房扩大、主动脉窦部增宽、升主动脉扩张、肺动脉扩张、主动脉瓣退行性改变伴轻度反流、二尖瓣狭窄伴二尖瓣重度反流（二尖瓣最大开放径12 mm，解剖面积0.98 cm2）、三尖瓣重度反流、肺动脉高压、左房压增高。未吸氧时测动脉血气：pH 7.38，血二氧化碳分压54 mmHg，血氧分压32 mmHg，碱剩余6.8 mmol/L；经鼻吸氧（氧浓度37%）2 h 后所测的动脉血气：pH7.48，血二氧化碳分压39 mmHg，血氧分压108 mmHg，碱剩余5.5 mmol/L。评估代谢当量为4，心功能Ⅲ级，美国麻醉医师协会分级Ⅲ级。

2.治疗经过

患者经抗凝桥接治疗，利尿、扩张血管等对症治疗，并经我院MDT 团队组织讨论，进行充分的术前评估，制定各种可能突发情况的应急预案后，于12 月7日08：00 入室。于右上肢建立静脉通路，常规监护心电图、血压115/82 mmHg、心率58 次/min、血氧饱和度100%。经氧气面罩持续吸氧，氧流量设置为4 L/min。予右美托咪定0.6 μg/（kg·h）微量泵泵注维持镇静（10 min 内完成）；10 min 后将右美托咪定速率调整为0.4 μg/（kg·h）持续泵注至术毕。嘱患者平卧，双上肢自然摆放于胸壁两侧，对穿刺部位消毒铺巾。

待患者入睡后，采用SonoSite 超声（线性探头频率6 ～ 13 MHz），将探头平行放置于左髂嵴上缘与第12肋骨下缘之间腋中线上，行左外侧入路TAPB。移动探头可见腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，采用平面内进针，在超声引导下穿刺，由外向内依次穿过皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌，顺利到达腹横肌平面，回抽无血无气后，注入1% 盐酸利多卡因注射液5 mL、0.5% 盐酸罗哌卡因注射液10 mL；将超声探头置于左髂前上棘与脐间连线上，髂前上棘内上侧2 cm 处，探头与皮肤垂直。

同样采用平面内技术，在腹内斜肌和腹横肌之间探寻搏动的旋髂深动脉，在其两侧观察到呈圆形或卵圆形的组织，内部低回声影（即是髂腹下神经与髂腹股沟神经的声像）。采用平面内进针，穿刺针过腹外斜肌、腹内斜肌后通向髂腹下- 髂腹股沟神经，缓慢回抽无血无气后从内侧注入1% 盐酸利多卡因注射液5 mL、0.5% 盐酸罗哌卡因注射液10 mL 至旋髂深动脉附近，15 min 后开始手术，麻醉效果满意。手术开始时患者血压105/79 mmHg，心率54 次/min，血氧饱和度100%；术中生命体征平稳，无疼痛应激反应，镇静- 躁动评分2 ～ 3 分，易唤醒，可交流。

术程历时2 h，术毕前15 min 停止右美托咪定泵注。术中出血量10 mL，尿量200 mL。术毕检查超声穿刺部位未见血性分泌物及血肿。术后随访患者无不适，体验感好；术后9 d 患者痊愈出院。

3.讨论

该患者患巨大腹股沟疝同时合并心肺严重疾患，面临腹腔容积巨变，极易加重心肺功能负担，对手术应激引起的不良心血管事件的易感性增加，围术期心肺并发症及死亡风险显著提高。麻醉主要原则应是避免加重心肺压力，利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的心排血量，以维护心肌血氧供需平衡。腹股沟疝修补术按照常规麻醉方式，可实施椎管内麻醉或全身麻醉（简称“全麻”）。但由于我院为基层医院，人员设备有限，无法实施经食管超声心动图及更高级别的监测，且全麻气管插管、拔管等刺激性操作极可能激发或加剧恶性心律失常。

另外，患者存在凝血功能障碍，为避免椎管内穿刺可能导致的出血、血肿风险，未选择椎管内麻醉。专家共识认为：心脏病患者行非心脏手术，麻醉医生可根据手术要求、术前抗血小板药物使用情况及凝血指标等选择麻醉方式，在满足各项条件的前提下，可优先选择神经阻滞。区域阻滞比全麻和椎管内麻醉更具优势。

在麻醉学向围术期医学转变的创新理念下，随着可视化超声引导下神经阻滞技术的广泛应用，选择区域神经阻滞可获得良好的镇痛效果，有利于患者术后快速苏醒，同时避免了既往神经阻滞的盲目性，缩短穿刺及阻滞时间，还能减少局麻药用量，对患者呼吸、循环影响小，保证内环境相对稳定。

研究表明，超声引导腹横肌平面阻滞联合髂腹下髂腹股沟神经阻滞安全性高，在老年腹股沟疝手术中麻醉效果确切，对老年人生理干扰少。超声引导下神经阻滞麻醉是该患者麻醉方法的合适选择。选择外侧入路TAPB 可阻滞第10 胸椎至第1腰椎神经支配区，满足下腹部手术的麻醉镇痛；髂腹下髂腹股沟神经阻滞可作用于第12 胸椎至第1 腰椎神经支配区，满足腹股沟区手术的麻醉镇痛。二者联合符合该患者情况，患者对麻醉效果满意度高。

该患者既往存在阵发性房颤。右美托咪定是高选择性α2- 肾上腺受体激动剂，镇静镇痛效果良好，能抑制交感神经、减轻炎症反应、降低应激反应、保护心脏等，术中可唤醒患者，可控性强。既往研究结果表明：右美托咪定0.6 μg/kg 有助于维持快室率房颤患者麻醉诱导期间血流动力学平稳。本例患者术中收缩压基本维持在100 ～ 120 mmHg，心率基本维持在50 ～ 65 次/min，血流动力学稳定，降低了心血管应激不良事件的发生率，也为外科医生进行巨大疝修补术创造了更好的手术条件。

来源：林锌钢,王军会.超声引导下左外侧入路腹横肌平面阻滞联合神经阻滞麻醉行巨大腹股沟疝手术1例[J].中国乡村医药,2025,32(11):56-58.DOI:10.19542/j.cnki.1006-5180.2407-272.