作者：陈永康，喻瑶，木合森·牙生江，刘志明，武汉大学人民医院口腔科

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种免疫性疾病，人体免疫系统错误攻击自身许多部位的健康组织，其特点为B 细胞分泌大量自身抗体，累及全身多个系统多个器官。SLE可能会导致患者出现严重的躯体或功能性残疾，临床表现有皮疹、黏膜溃疡、关节痛、肾脏损害等。本文讲述了一例SLE 患者伴尿毒症以及全身多系统疾病的拔牙案例。

1. 病例资料

患者，男，32 岁，因左侧后牙区疼痛不适数年，于2022 年9 月16 日来我科就诊。患者既往患SLE，后继发尿毒症，于2020 年5 月13 日行同种异体肾移植术，术后并发出现慢性肾病、肾性贫血、肾性骨病、高血压、高磷酸盐血症，经多年控制，部分病情有所好转，长期服用骨化三醇胶丸、雷公藤多苷、硝苯地平控释片药物。过敏药物不详。

检查：专科检查：38 近中阻生，远中牙龈覆盖，叩（-），牙龈未见红肿，双侧颌下淋巴结未触及压痛，37 远中邻面龋坏，叩（-）。辅助检查：免疫功能、肝肾电糖、凝血功能、血常规检验数据如下图1 所示。曲面断层片示：38近中阻生，CBCT（图2）示：38 近中阻生，37 远中邻面可见低密度影。

诊断： 38 阻生牙，37 中龋。全身风险评估：患者患有重度系统性疾病，且系统功能受到一定程度的限制，ASA 分级为Ⅲ级，高血压，肾功能不全，免疫功能低下。治疗计划：①完善相关检查，控制血压及免疫功能后，择日拔除38 牙；②待38 拔除后行37治疗。

2. 治疗过程

手术过程：完善检查后评估患者身体情况，建议患者在器官移植科会诊，待各项生理指数达标后，择期拔除38。2022年9~10月于我院进行各项检查。10 月27 日复查，考虑到患者处于肾移植后，检查免疫功能、肾功能指数有所下降，但其免疫功能及肾功能指标在合理可控的范围内，遂考虑行牙拔除术。术前国际标准化比值为0.83，血压：131/85mmHg，心率：97 bpm。

术前告知患者手术风险，签署知情同意书，提前向患者简单介绍手术流程，减轻患者心理压力，术中全程保持无菌操作，以2%盐酸利多卡因行左下牙槽神经阻滞麻醉，盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，切龈翻瓣，去骨增隙，分切牙冠，取出碎冠，创面搔刮，缝合止血，术后嘱患者留院观察并预防性口服大环内酯类药物3~5 天抗炎治疗，忌饮酒、辛辣刺激，约1 周后复诊拆线。

术后复诊：患者1 周后复诊，观察术后拔牙创（图3），无出血，拔牙创愈合良好，周围牙龈黏膜无红肿压痛，缝线存。局部用1% 复合碘消毒创口，拆除拔牙创缝线，碘伏上药。嘱患者勿吃辛辣刺激食物，清淡饮食。术后回访：1 月后回访患者，患者拔牙创愈合良好，无红肿压痛，无不适。

3. 讨论

本病例患者患有系统性红斑狼疮，且进行肾移植术，此类患者常需接受长期免疫维持治疗，以预防慢性抗体介导的排斥反应发生，绝大多数的肾移植受者使用钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI） 类药物，如他克莫司（tacrolimus，TAC）与霉酚酸酯联合治疗。术前免疫功能检验数据中，CD4 计数、CD8、CD4/CD8 比值数据异常。CD4+T 细胞计数小于200、CD4/CD8 比值小于0.20，且随着病情进展同时发生多种机会性感染的概率也明显增加。

CD4/CD8 比值是感染的主要评价指标，“流式细胞术检测外周血淋巴细胞亚群指南”中指出：CD8+T 细胞增多见于系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、传染性单核细胞增多症、恶性肿瘤及其他病毒感染等；降低见于类风湿性关节炎、糖尿病等。CD4+T/CD8+T 比值降低见于传染性单核细胞增多症、急性巨细胞病毒感染、再生障碍性贫血、骨髓移植恢复期、肾病等，艾滋病患者的 CD4/CD8 比值多在0.5 以下；增高见于移植后发生排异反应、类风湿性关节炎、糖尿病等。

临床上将 CD3-CD16+CD56+ 淋巴细胞认为是NK 细胞，CD16+56 数值在术前（9 月16 日）检查中升高，提示NK 细胞升高，机体可能存在感染。手术前CD4、CD8、CD16+56 各项数据逐渐回归正常后，即表示术者免疫功能与体内的感染水平趋于稳定，可以考虑开始手术。患者接受同种异体肾脏器官移植，术后继发高血压、肾功能不全等。肾移植术后高血压病因分为免疫性和非免疫性，免疫性因素包括肾功能不全和免疫抑制，例如应用糖皮质激素可通过对醛固酮的作用引起水钠潴留从而导致血压升高；环孢素（ciclosporin，CsA）引起肾脏血管收缩，使肾血管阻力增加，还可以增强血管对钠的敏感性，激活交感神经的活性等导致血压升高。

肾移植后应用TAC 同CsA 一样具有诱导血管收缩和增加内皮素1、肾素的转录的功效。肾移植患者术后的慢性排异反应可能会引起高血压，而高血压患者拔牙时可能会导致大量出血，需待患者控制好血压后再进行评估后拔牙。肾移植患者术的凝血功能情况也是我们在拔牙术前需要关注的指标。

由于肾移植患者术后需服用抗凝药物以防止血栓形成，以致患者凝血功能降低，继而造成术后出血，导致拔牙创口感染，因此，肾移植患者术前应对患者凝血功能进行检查，评估患者的凝血功能与国际标准化比值。此外，该患者为肾移植患者，术前对患者的全身状况评估是有必要的。

患者的ASA 分级为Ⅲ级，ASA 分级高的患者与焦虑程度显著相关，分级越高表明患者全身身体状况越差，对口腔治疗的焦虑恐惧心理（牙科恐惧）越严重，紧张恐惧情绪以及手术本身刺激均使健康人群和心血管疾病患者机体产生应激反应，促使交感神经活动增高，血压升高，心率加快，这种恐惧情绪可能会妨碍牙科治疗的正常开展，增加术中突发事件的风险。我们可以在术前与患者温和地简介手术流程，术中随时关注患者的精神状态，与患者多进行交流，关切患者，稳定患者紧张的情绪。

因此，该患者的免疫功能、心血管状态以及心理状态是我们最应该关注的问题，做好相应的检查，对患者的身体状况进行综合评估，才能降低手术风险，并能及时地做好预案避免紧急情况的发生。由以上情况分析，术中可能存在的风险如下：①因服用免疫抑制剂导致的免疫功能受到抑制，可能造成术后感染；②应用糖皮质激素导致的骨质疏松，可能造成拔牙术中骨折；③使用的局麻药物经过肝肾代谢，药物积累作用可导致加大肝肾代谢负荷，加重器官损伤；④患者抗凝指标略高，术后可能发生止血困难；⑤患者ASA 分级为Ⅲ级，术中有突发全身系统性疾病风险。

针对上述风险，手术中需注意全程无菌操作，将术后感染风险降低，行下牙槽神经阻滞麻醉时，缓慢注射，避免麻药直接打入血管，拔牙过程中微创拔牙，使用巧力轻力，切勿使用蛮力造成骨折，术后严密缝合创口，并嘱患者留院观察，40 min 后观察拔牙创出血情况。手术全程应使用微创技术，缩短手术时间，以免突发事件发生，也应提前准备急救预案及措施。由于本病例为一例常规拔牙手术，因此在整个治疗过程中没有进行手术术式的详细记录。

在通过术前详细的问诊及检查，综合全身素质情况进行分析，术前做好充足准备，考虑可能出现的情况，术中使用微创拔牙技术，术后对患者的预防性用药，最终顺利地完成手术，患者预后良好。笔者认为，对于患有SLE、肾移植的患者，进行完整规范术前检查评估、术中合理的手术方法及术后的预防性用药，可以保障安全的牙拔除术。

来源：陈永康,喻瑶,木合森·牙生江,等.SLE患者肾脏移植后的拔牙1例报告[J].北京口腔医学,2025,33(02):132-134.DOI:10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2025.02.013.