作者：吉林大学第一医院神经外科（张立成、钟华英、李毅平）；聊城市第二人民医院神经外科（辛振学、王新志、马金邦）

1. 病例资料

55 岁女性，因间歇性头痛数月于2022 年2 月20 日入院。入院时体格检查未见明显异常，脑膜刺激征阴性。血常规正常。头部MRI 显示右侧枕叶占位，考虑脑脓肿（图1A~D）。静脉滴注甘露醇后行腰椎穿刺术，脑脊液清澈透明，压力220 mmH2O，潘氏试验（+），白细胞数量775 ×106/L，蛋白含量1 636 mg/L。

腰椎穿刺术后1 h，病情突然加重，嗜睡、双侧瞳孔直径不等大，急查血常规显示白细胞计数24.03×109/L。复查MRI显示右侧枕叶脑脓肿伴硬膜下积脓（图1E~H），复查头部CT（图1I）显示右侧硬膜下积脓，中线移位明显，脑疝形成。遂行急诊手术，术中见硬膜下积脓，清除脓液30 ml，万古霉素盐水反复冲洗，去除骨瓣。

术后复查CT显示中线回位（图1J）。脓液涂片见白细胞、G+球菌；培养见中间链球菌。术后静脉联合应用美罗培南加万古霉素2周，出院后口服莫西沙星4周。最终诊断：枕叶脑脓肿破溃、急性硬膜下积脓、脑疝。出院1个月复查，左侧肌力4级，右侧肌力5级；头部MRI显示枕叶脓肿缩小（图1K）。出院4个月复查，四肢肌力5级；头部MRI显示枕叶脓肿消失（图1L）。

图1 腰椎穿刺术后脑脓肿破裂致急性硬膜下积脓手术前后头部CT、MRI影像。A-D. 入院头部MRI显示右侧枕叶结节状长T1、长T2信号影，DWI呈高信号，压水像周围可见水肿；E-H. 腰椎穿刺术后头部增强MRI显示右侧枕叶脓肿，环形强化，内与硬膜下腔相通，右侧小脑幕上、额颞顶枕部硬膜下腔增宽，中线结构左移；I. 腰椎穿刺术后头部CT显示右侧颅骨内板下等低密度影，中线结构左移，侧脑室受压，考虑脑疝形成；J. 急诊去骨瓣减压术后头部CT显示中线结构复位；K. 去骨瓣减压术后1个月复查头部MRI显示枕叶脓肿环形强化，体积明显减小；L. 去骨瓣减压术后4个月复查头部MRI显示枕叶脓肿消失

2. 讨论

硬膜下脓肿是一种较为少见的神经系统化脓性感染，占颅脑化脓性感染的15%~20%。随着卫生条件的改善及抗生素的普及，该病变得更为少见，但病死率及致残率仍较高，预后往往不佳。硬膜下脓肿多由邻近组织感染蔓延、颅脑手术、外伤或血源性感染所致，而因脑脓肿破溃形成急性硬膜下脓肿较为罕见。脑脓肿的脑室侧往往较脑皮质侧脆弱，故多破溃入脑室。

当脑脓肿靠近脑表面时，可因过度用力、造影或不适当穿刺使其包膜突然破溃，造成急性硬膜下积脓。本文病例入院时考虑枕叶脑脓肿，体积虽不大，但其位置靠近脑表面、大脑镰及小脑幕，考虑是腰椎穿刺术后颅腔压力发生了变化，产生了压力差，造成脑脓肿破溃，脓液迅速扩散，形成了急性硬膜下积脓。硬膜下脓肿临床表现不具有特异性，往往是在脑脓肿的基础上病情突然发生恶化，患者可出现寒战高热、局灶性神经功能缺损、脑疝、昏迷甚至感染性休克等。

本文患者入院时症状、体征不明显，无发热和脑膜刺激征，但腰椎穿刺术后数小时病情突然发生恶化，出现脑疝症状，考虑脓肿破溃。当病情突然变化时，推荐行头部CT检查，表现为颅骨内板下新月型低密度影，还可以明确是否合并有脑疝、出血等情况。病情允许时，可行头部MRI检查，硬膜下积脓及脑脓肿在弥散成像上显示高信号；增强像上，脓腔周围可明显强化，还可以显示脓肿破溃口。

由于硬膜下腔是一个潜在性腔隙，缺乏组织间隔，脓液容易广泛扩散到大脑半球凸面、外侧裂、或沿小脑幕及颅底蔓延。本文病例MRI显示在小脑幕及大脑镰交界处形成破溃口，脓液沿小脑幕、颅底及大脑凸面蔓延，占位效应及中线移位明显，形成了脑疝。硬膜下积脓的治疗包括应用敏感抗生素、手术清除脓肿以及预防癫痫等。一旦形成脑疝，为减轻其占位效应，应积极手术治疗。开颅手术可去除骨瓣，减压效果更佳。

术后应持续应用抗生素，推荐头孢吡肟或美罗培南联合万古霉素；当脑脊液培养分离出病原体时，应调整为敏感抗生素。长期应用抗生素后易导致真菌感染，建议加强患者免疫力，待药敏结果出来后更换敏感窄谱抗生素，同时口服氟康唑预防真菌感染。本文患者形成脑疝后，积极行开颅手术，去除骨瓣，清除了硬膜下积脓。考虑脑脓肿较小，且距离骨窗较远，并未清除脑脓肿，术后应用抗生素积极控制感染，取得了良好的疗效。

总之，当脑脓肿较大或靠近脑表面、小脑幕时，应谨慎行腰椎穿刺术，以免脓肿破溃。一旦脓肿破溃形成硬膜下积脓和脑疝，应积极予以手术及抗感染治疗。

来源：张立成,钟华英,辛振学,等.腰椎穿刺术后脑脓肿破裂致急性硬膜下积脓1例[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(03):187-189.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.03.013.