作者：刘建武，张震宇，胡坤，赣州市人民医院神经外科

1. 病例资料

34 岁男性，因交通事故致头痛、耳鼻流血、漏液2 h 于2022年3月9日入院。入院体格检查：神志嗜睡，GCS评分14分，双侧瞳孔等大等圆、直径约2.5 mm、光反射灵敏；右眼外展受限，视力粗侧正常；鼻腔、右侧外耳少量血性液体流出，四肢肌力、肌张力正常。急诊CT示蛛网膜下腔出血、颅内积气、右侧颞骨、颅底骨折（图1A）。

8 min后，突发口鼻流血，约150 ml，并出现意识水平下降，GCS评分5分，血氧饱和度下降，紧急行气管插管。复查颅脑CT发现新增右侧颞顶枕部硬膜外血肿（图1B），CTA示右侧颈内动脉破裂孔段假性动脉瘤（图1D、1E）。

急诊全麻下行假性动脉瘤裸弹簧圈栓塞治疗，术后造影未见动脉瘤显影（图1G）；序贯行硬膜外血肿清除术，血肿清除满意（图1C）。术后1d，GCS评分8+T分，复查CT未见新发出血及梗死。术后2 d神志嗜睡状，GCS评分14分，无新发神经功能缺损。术后1周复查脑血管造影示假性动脉瘤复发（图1H），行覆膜支架植入术，栓塞满意（图1I）。

术中替罗非班微量泵泵入，负荷量双抗（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg），替罗非班与双抗重叠4 h。术后麻醉复苏良好，无新发神经功能缺损，术后口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，3个月后改阿司匹林100 mg/d口服半年，复查CTA载瘤血管通畅，动脉瘤未显影。术后1年复查脑血管造影未见动脉瘤复发、载瘤血管通畅（图1J、1K）。

图1 颈内动脉破裂孔段创伤早期并发假性动脉瘤合并颅内血肿血管内治疗前后影像。A. 入院时颅脑CT显示蛛网膜下腔出血、颅内积气；B. 病情变化后复查CT显示新增硬膜外血肿；C. 硬膜外血肿清除术后复查头部CT显示血肿清除干净；D、E. 裸弹簧圈栓塞前头颈CTA显示颈内动脉破裂孔段动脉瘤（↑示）；F. 裸弹簧圈栓塞前3D-DSA显示颈内动脉破裂孔段动脉瘤；G. 裸弹簧圈栓塞术后造影未见动脉瘤显影；H. 弹簧圈栓塞术后1周复查DSA发现动脉瘤复发（↑示）；I. Willis支架置入术后造影未见动脉瘤显影，载瘤血管通畅；J、K. Willis支架置入术后1年复查DSA未见动脉瘤复发，载瘤血管通畅

2. 讨论

创伤性动脉瘤临床少见，在颅内动脉瘤中不到1%，假性动脉瘤占多数。因颈内动脉与颅底解剖关系密切，创伤性假性动脉瘤好发颈内动脉海绵窦段及岩骨段，破裂孔段相对少见。动脉全层损伤出血被周围组织包裹形成局限性血肿，血肿机化、血流冲击形成假性动脉瘤，通常需数天至数年，平均3周。

本文患者伤后2 h左右CTA发现假性动脉瘤，可能与颈内动脉在破裂孔段被骨膜包绕有关，骨膜及其下纤维组织的包裹可能是假性动脉瘤早期形成的重要原折，合并半脱位、延伸到横突孔或C1~C3颈椎骨折，累及颈动脉管的颅底骨折，岩骨骨折，弥漫性轴索损伤，严重缺氧性脑损伤。

此外，明显的鼻出血，尤其反复多次、大量鼻出血也应完善血管检查。颈内动脉相对粗大，文献报道CTA检测颈动脉损伤的灵敏度可以达到98%~100%。因此，怀疑颈动脉假性动脉瘤时，可先考虑行CTA检查，必要时行DSA。由于假性动脉瘤形成需要一定时间，有学者认为创伤早期血管检查很可能是正常的，建议延迟进行血管检查，但创伤性假性动脉瘤也可在创伤急性期形成，延迟进行血管检查存在漏诊的风险。

因此，对于高风险患者，建议尽早行CTA检查，必要时行DSA，首次血管检查阴性建议3周后再次行血管检查。创伤性假性动脉瘤极少自愈，且破裂风险高，破裂出血后病死率、致残率高，一经确诊，建议尽早手术治疗。因假性动脉瘤没有真正瘤颈，传统动脉瘤夹闭术风险大，血管内治疗逐渐成为首选，包括闭塞载瘤动脉、单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架以及血流导向装置等。

单纯弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞治疗随着假性动脉瘤血肿吸收及血流冲击容易造成弹簧圈移位、动脉瘤复发；血流导向装置治疗后动脉瘤愈合仍需一定时间，仍存在破裂出血风险；覆膜支架可以修复受损血管壁治愈动脉瘤，理论上是最好的治疗方法。本文患者假性动脉瘤位于颈内动脉破裂孔段，传统开颅手术困难，闭塞载瘤血管+高流量搭桥创伤大、手术风险大，且合并硬膜外血肿也需手术干预，给治疗增加难度；覆膜支架、血流导向装置治疗术中肝素化及术后抗血小板药物对硬膜外血肿治疗极为不利；综合考虑后决定行假性动脉瘤单纯弹簧圈栓塞+开颅硬膜外血肿清除，病情稳定后行覆膜支架置入。

对假性动脉瘤来说，单纯弹簧圈栓塞有极高复发因。创伤性假性动脉瘤最常见的症状包括意识水平急剧下降、癫痫发作或局灶性神经缺损。此外，鼻出血也是颈内动脉创伤性假性动脉瘤的常见症状。国际上，根据临床表现及影像学表现制定血管损伤的筛查标准，主要采用丹佛标准：血管损伤的临床表现，包括动脉出血、颈部杂音、颈部血肿进行性增大、局灶性神经功能缺损，神经系统体格检查与CT影像表现不一致，二次卒中；危险因素包括LeForte Ⅱ、Ⅲ型骨率，但很大程度上可以降低动脉瘤破裂出血风险，待颅内病情稳定后再行覆膜支架置入相对安全。

尽管Willis支架是颅内专用覆膜支架，但对于太过迂曲的血管也存在支架打开困难、出现“内漏”的情况，对于有分支血管部位会造成分支血管闭塞。本文患者颈内动脉弯曲度相对不大，假性动脉瘤未累及重要分支血管，Willis支架型号选择合适，支架释放后完全打开，未有“内漏”的发生。

综上所述，颈内动脉创伤性假性动脉瘤在创伤早期少见，合并颅内血肿给治疗增加一定难度，假性动脉瘤合并颅内血肿需要手术的患者先行假性动脉瘤单纯弹簧圈栓塞并颅内血肿清除，颅内病情稳定后再行覆膜支架置入安全可行，但仍需更大样本及长期随访进一步验证。

来源：刘建武,张震宇,胡坤.颈内动脉破裂孔段创伤急性期并发假性动脉瘤1例[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(04):251-253.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.04.013.