作者：武汉大学人民医院神经外科（吕远、周龙、李知阳、张惠凯、魏航宇、宋平、雷盼、蔡强）

1. 病例资料

57岁男性，因高处坠落导致颅脑损伤于2022年8月24日入院。入院时体格检查：神志嗜睡，GCS评分13分；双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；右侧外耳道可见陈旧血迹，右侧乳突区皮下淤血；颈强4指；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

颅脑CT示双侧额叶及右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧额部硬膜下出血，右侧枕部硬膜外出血，双侧顶、枕、颞骨骨折累及双侧乳突（图1A、1B）。入院后急诊全麻下行左侧眉弓入路神经内镜手术清除双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿。取仰卧位，头部向右侧旋转10°，沿左侧眉毛标记手术切口，长约5 cm（图1C）。切开皮肤暴露颅骨后，铣刀铣开颅骨形成大小约2 cm×4 cm骨瓣（图1D）。

硬脑膜张力极高，小心剪开硬脑膜，可见额叶皮质挫伤灶，血肿突破皮层。助手协助固定神经内镜，术者使用双极电凝及吸引器仔细清除同侧额叶脑挫裂伤及血肿，然后切开大脑镰，调整神经内镜探查对侧额叶脑挫裂伤及血肿，予以完全清除（图1E~G）。

术后脑压下降明显，脑组织搏动良好，在神经内镜直视下置入硬膜下引流管，严密缝合硬膜，还纳骨瓣。术后复查颅脑CT示脑挫裂伤及血肿基本清除，无迟发脑内血肿（图1H、1I）。3D Slicer软件计算术前血肿量为49.7 ml，术后血肿量为1.0 ml，血肿清除率为98%。术后1 d，患者意识清楚，术后16 d出院。术后随访10个月，患者神志清楚，未遗留任何神经功能障碍。

图1 双侧额叶挫裂伤并脑内血肿经左侧眉弓入路神经内镜治疗前后影像及术中表现。A-B. 术前头颅CT显示双侧额叶挫裂伤伴脑内血肿；C. 左侧眉弓入路切开示意图；D. 术中铣刀制作2 cm×4 cm骨瓣；E-G. 术中神经内镜下清除双侧额叶挫裂伤及脑内血肿；H-I. 术后复查头颅CT显示血肿清除干净

2. 讨论

双额叶脑挫裂伤多为额部直接受力的加速性冲击伤或枕部直接着力的减速性对冲伤，早期表现轻微，但病情进展迅速，常并发脑内血肿，且易继发中央型脑疝（即双侧小脑幕疝），致残率、病死率均较高，目前仍是神经外科救治难点之一。目前，临床上多采用手术治疗额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，以清除血肿与坏死脑组织为主要目的。额叶的损伤可导致注意力、记忆力及认知能力下降等高级神经功能障碍。

对于双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，手术以减压为主要目的，过度强调手术彻底清除脑内血肿及挫裂伤脑组织可加重术后额叶缺失症状，因此，最大限度地保留额叶功能尤为重要。发际内冠状瓣开颅是临床治疗双侧额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的标准术式，能有效清除挫裂伤脑组织及血肿，彻底止血，必要时去除骨瓣，显著改善颅内压增高状态，但手术创伤大，时间长，术后恢复慢，并发症多，严重影响患者预后。

随着神经外科手术设备及技术的发展和理念的改变，神经内镜手术技术已显示出其优越性和广阔的应用前景。眉弓入路暴露范围十分广泛：同侧及部分对侧额叶底部、大部分Willis环结构、海绵窦内侧壁、垂体柄、鞍隔等均能良好的显露。而额叶挫裂伤多位于额极、额底直回、内侧眶回等，位置浅，靠近颅底，血肿、水肿较局限，为神经内镜手术提供了条件。

神经内镜技术具有抵近观察、术野清晰、可用成角度内镜观察术野盲点等优点，联合眉弓入路治疗双侧额叶挫裂伤伴脑内血肿具有极大的优势：①可直达额叶挫裂伤病灶，手术路径短，避免了暴露与牵拉过多脑组织，能有效减少医源性创伤；②皮肤切口小且全部隐藏于眉毛内部，肌肉解剖少，最小的骨损伤，可获得满意的美学效果；③能够多角度直视下观察及清除血肿，止血更充分，血肿清除更彻底，术后并发症少；④能够达到传统开颅手术同样的减压效果，且具有手术时间短、手术失血量少、预后更佳等优点。

我们结合眉弓入路暴露范围和神经内镜的优势，经充分术前评估，经单侧眉弓入路神经内镜手术成功治疗1例急性双侧额叶挫裂伤并脑内血肿，术中注意额窦的处理，充分显露颅前窝底，在是神经内镜下清除同侧额极挫伤脑组织、血肿，显露大脑镰，沿镰下孔清除对侧血肿、额底挫裂伤脑组织，后切开大脑镰，彻底清除失活脑组织。

需注意的是，经单侧眉弓入路神经内镜手术治疗双侧额叶挫裂伤伴脑内血肿也存在一定的局限性：①由于操作空间狭小，暴露范围有限，对位置较深的出血，止血难度大，盲目追求小切口，会增加手术风险；②对入院早期有明显出血倾向或广泛出血者，早期出血范围多不明确，术中亦不能明确切除范围，术后易发生再出血；③因每例患者额窦的发育情况不一样，术中容易出现额窦开放情况，如处理不当，易发生脑脊液漏及颅内感染等并发症。

所以，临床实际应用中应注意适应证的选择，我们认为以下情况适合实施该术式：①双额叶挫伤，颅内压持续在25 mmHg以上，且伤后意识清楚，但住院期间意识障碍逐渐加深，甚至出现尿失禁及瞳孔改变，经脱水降颅内压治疗症状无好转；②手术时机的选择是在伤后6~72 h，这时血肿基本稳定，出现血肿增大的可能性小；③一侧脑挫伤严重，对侧脑挫伤相对较轻。

总之，本病例结果显示，经单侧眉弓入路神经内镜手术治疗双侧额叶挫裂伤并血肿是可行的，有极大的优势，但应严格把握手术适应证，同时要有很好的神经内镜操作经验及良好的助手配合。

来源：吕远,周龙,李知阳,等.经单侧眉弓入路神经内镜手术治疗双侧额叶挫裂伤并血肿1例[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(03):184-186.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.03.012.