作者：金雷，薛超，王世美，凤庆县人民医院口腔科；蔡伟鑫，中山大学附属口腔医院口腔颌面外科

随着人口老龄化及生活方式的变化，我国心脑血管疾病的患病率逐渐上升。为了治疗相关疾病或预防介入术后的血栓形成，患者需长期使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物。这类患者在接受口腔有创操作（如牙拔除术、牙槽外科手术、口腔活检术或牙周治疗）后存在出血风险，通常需在术前停药或减少药物剂量。

研究表明，长期小剂量应用阿司匹林对于牙周非手术治疗是安全的，治疗期间可不停药。而对于多种抗凝药物联用患者，牙周非手术治疗的安全性尚未见报道。本文报道1 例多种抗凝药物联用患者洗牙后出血不止的临床病例，旨在为临床口腔医生的治疗决策提供参考。

1.　病例资料

1.1　一般资料

患者女性，58 岁，因“洗牙后牙龈出血不止”入院。患者1 天前在云南省临沧市凤庆县人民医院口腔科门诊行龈上洁治，隐瞒相关系统病史及服药史。因术后全口牙龈出血不止，遂至我院口腔科门诊就诊，门诊医生予局部处理后，症状无缓解。追问病史，患者诉既往高血压病史10 余年，口服氨氯地平和厄贝沙坦，血压控制良好；2 年前植入主动脉支架，日常口服铝镁匹林（81 mg/次，1 次/d）、硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/次，1 次/d）和养血清脑颗粒（5 g/次，3 次/d）。

遂转至急诊科行静脉止血治疗，包括静脉输注血凝酶、维生素K、氨甲苯酸及酚磺乙胺，效果欠佳，患者离院回家。次日再次于我院口腔科门诊就诊，局部处理后仍出血不止，遂入院治疗。查体：体温36.3 ℃，脉搏84 次/min，呼吸18 次/min，血压117/72 mmHg，一般情况良好。

1.2　专科检查

张口约3.5 cm，全口牙龈广泛血凝块，下前牙区、双侧下磨牙区颊侧、上前牙区唇侧、双侧上颌磨牙区唇侧牙龈活动性渗血。

1.3　辅助检查

入院后查血常规、肝肾功能及凝血功能，血红蛋白81 g/L，红细胞计数2.27×1012 个/L，其余结果无明显异常。血栓弹力图（thrombelastograghy，TEG）提示血检最大振幅（maximum amplitude，MA）值降低（46.1 mm）。

1.4　诊疗过程

入院后请心血管内科会诊，建议停用全部抗凝治疗药物，并局部外用重酒石酸去甲肾上腺素4 mg+ 冰生理盐水。药剂科、血液内分泌科会诊后予静脉推注维生素K 40 mg+ 生理盐水25 mL，氨甲环酸1 g+ 生理盐水100 mL 静脉滴注治疗。经治疗后患处仍有渗血，入院24 h 后出血情况开始缓解，入院48 h 后停止出血。

2.　讨论

长期口服抗凝药物治疗的患者在进行口腔有创操作前是否需要停药，目前存在争议。有观点认为，相较于心脏、肝脏、脾脏和大血管等手术，牙拔除术等口腔操作的出血风险较低，考虑到盲目停药可能带来的血栓栓塞风险，研究者建议牙拔除术前可维持抗凝治疗，并通过使用小剂量阿司匹林、减少药物种类或采用低分子肝素桥接疗法等策略确保手术安全。本例患者在行口腔有创操作前未停用抗凝药物，导致术后牙龈出血不止，需住院治疗。

患者入院后查血小板计数及凝血四项均无异常，但TEG 检查结果见血小板功能障碍（MA 值降低）。查阅文献发现，TEG 检测结果与凝血功能检查结果可能不一致，因为凝血功能检查的是血浆某一时间点凝血的部分变化，而TEG 则检测的是全血动态凝血过程，因此TEG 对血小板功能及纤溶过程的评价更为全面。

研究表明，血小板功能检测对出血风险具有较好的预测作用。因此，建议临床可将传统凝血功能检测与TEG 检测联合应用，综合评价患者凝血状态，从而更好地预测出血风险。本病例提醒临床口腔医生，有创操作前应仔细询问患者病史及服药史，并熟悉有创操作的常见禁忌证及常用抗凝药物种类。

本病例患者因植入主动脉支架而需长期口服多种抗凝药物，其中，铝镁匹林片具有抑制血小板聚集的作用；硫酸氢氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，与阿司匹林联用可改善出血性疾病治疗效果及预后。此外，值得注意的是，本例患者服用的中药制剂养血清脑颗粒中含有的川芎、鸡血藤成分，具有活血化瘀功效。

上述多种药物联用，是造成患者牙周洁治后牙龈出血不止的原因，临床医生在诊治此类多药联用的患者时应保持高度警惕。去甲肾上腺素是一类受体抑制剂，局部应用可使病灶部位血管快速收缩，同时还可作为血小板的诱聚剂，对抗血小板功能减弱，从而达到止血目的，常用于消化道出血、产后出血、脑出血等疾病的治疗。本例患者检验结果提示血小板功能降低，在心血管内科指导下，局部外用去甲肾上腺素加冰生理盐水压迫止血，效果较好。

综上所述，临床医生在行口腔有创操作前应详细询问病史，尤其是高血压及心脏病史、服药史；熟悉常见抗凝治疗药物的种类及药理作用，掌握禁忌证。此外，在遇到有长期口服抗凝药物史的患者时，尤其是有多种抗凝药联用史的患者，在为其制定诊疗计划时，多学科会诊极为重要。

来源：金雷,薛超,王世美,等.多种抗凝药物联用致牙龈持续出血的临床处置1例报告并文献复习[J].口腔颌面外科杂志,2025,35(02):160-162.