作者：首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科（利雪阳、吴安石）；北京中医药大学东直门医院麻醉科（刘国凯、任惠龙）

患者，女，65 岁，160 cm，71 kg，因“呼吸困难11 个月余，加重2 个月” 入院。既往高血压20 余年，最高达190/100mmHg，规律口服氨氯地平5 mg 每日一次，血压控制在140~150/70~80 mmHg。患者1 年前无明显诱因出现胸部憋闷，呼吸困难，活动后加重，可自行缓解。后因呼吸困难加重多次于外院呼吸科治疗，效果均不佳。为明确病因，缓解症状，由门诊以“肺诊断性影像异常”收治入院。

体格检查：心脏各听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，可闻及双肺呼气相干鸣音。胸部CT：双肺散在结节，右肺中叶、左肺上叶舌段炎性病变，双侧肺门、纵隔内及双侧腋窝多发大小不等淋巴结，心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化，肺动脉主干增粗。外院支气管镜检查：主气道及双肺多叶段支气管管腔狭窄；多叶段支气管黏膜碳沫样色素沉着改变；支气管内膜慢性增殖样变；气道慢性炎症；镜下未见明确肿物生长。

于右肺中叶支气管开口黏膜处钳取组织送检，病理诊断：送检组织见灶状小细胞聚集，不除外小细胞神经内分泌癌。入院后查血常规、血生化、凝血常规、胸部X 线片等均无异常。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病；肺恶性肿瘤? 拟在全身麻醉下行“经硬质支气管镜实施超声内镜下引导穿刺”。患者入室取平卧位，常规监测BP、SpO2、ECG 及BIS，未吸氧状态下SpO2 95%，面罩吸氧(5 L/ min)后SpO2 100%。

在高频叠加常频喷射呼吸机(型号：TwinStreamTM )内输入患者体重，选择高频叠加常频喷射通气(superimposed high frequency jet ventilation， SHFJV)，设置FiO2 80%，常频：NF =12，I ∶ E 1 ∶ 1，高频：HF=600，I ∶ E 1 ∶ 1. 5。2%利多卡因充分口咽表面麻醉后开始麻醉诱导：静注咪达唑仑1 mg、依托咪酯12. 5 mg、舒芬太尼10 μg、顺式阿曲库铵10 mg，待患者意识消失后面罩加压给氧，机器控制呼吸，待患者肌肉完全松弛后，置入硬质支气管镜，开始SHFJV。麻醉维持：静注丙泊酚25 ml/ h、瑞芬太尼1 mg/ h，间断给予顺式阿曲库铵。

术中维持BIS 45 ~ 55。与呼吸科医师交流后，鉴于术中出血少、预计手术时间短，为减少患者创伤，术中暂不予监测动脉血气。术中经口进硬质支气管镜，经硬质支气管镜进软镜，中央气道Ⅰ—Ⅲ区管腔通畅，气管环清晰，隆突锐利(图1A)；左主支气管及各叶段支气管管腔通畅，左上叶及中间段开口处可见色素沉着，左下叶升口处可见色素沉着，未见新生物(图1B)；右主支及各叶段支气管管腔内可见少许分泌物，充分吸引清除后，管腔通畅(图1C)；于右中叶行生理盐水灌洗，回收送微生物学检查；于4R 区、7 区及右肺门行超声探查，可见异常低回声影，予超声引导下穿刺活检，送病理学检查，病理结果可见变性的淋巴样细胞伴碳沫沉积和上皮细胞，未见明显异型性。

术中及术后未见活动性出血。术中患者SpO2 低于90%，经手控呼吸后维持95%以上继续SHFJV，手术时间约1 h。手术结束停药后2 min，患者BIS 有下降趋势，最低30，患者血压升高至190/100 mmHg，给予硝酸异山梨酯2 mg；HR 增快至110 次/ 分，予艾司洛尔10 mg，效果不佳。患者出现球结膜充血、水肿，肢体末端温暖红润伴全身大汗，结合患者症状和体征考虑二氧化碳潴留引起二氧化碳麻醉。

立即将硬质支气管镜改成在纤维支气管镜引导下气管插管行机械通气，RR 20 次/ 分，VT 550 ml，同时发现患者PETCO2 高达106 mmHg。紧急行桡动脉穿刺并置管，动脉血气分析： pH 6. 919， PaCO2 158 mmHg， PaO2 107mmHg，BE -5. 3 mmol/ L，HCO3- 32. 2 mmol/ L，Hb 153 g/ L，Na+ 147 mmol/ L，K+ 4. 0 mmol/ L，Ca2+ 1. 25mmol/ L，Cl- 105mmol/ L，Lac 1. 1 mmol/ L，Glu 10. 3 mmol/ L。

考虑患者呼吸性合并代谢性酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠溶液125 ml，继续机械通气30 min，PETCO2 下降至48 mmHg，复查患者动脉血气：pH 7. 283，PaCO2 63. 8 mmHg，PaO2 305 mmHg，BE 1. 6mmol/ L，HCO3- 30. 1 mmol/ L，Hb 146 g/ L，Na+ 147 mmol/ L，K+ 3. 8 mmol/ L，Ca2+ 1. 11mmol/ L，Cl- 104 mmol/ L，Lac 2. 0mmol/ L，Glu 11. 8 mmol/ L。患者BIS 逐渐升至85，患者苏醒，呼之能应，自主呼吸VT 480 ml，拔除气管导管，带无创呼吸机安返监护病房。术后随访，无创呼吸机辅助通气持续3d，诉呼吸困难稍缓，胸部憋闷，偶有咳嗽，咳吐少量白色泡沫痰。术后第4 天撤无创呼吸机辅助通气，术后症状有所缓解，患者出院。出院补充诊断：慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭。

图1 支气管镜检查图。注：A，隆突；B，左上下叶开口；C，右上叶及中间段。

讨论

SHFJV 常用于硬质支气管镜手术中，通过喷射喉镜和喷射呼吸机，在声门上空间进行通气。高频喷射气流可以有效保证患者氧合，同时叠加使用常频通气，可以增加肺容积和潮气量，降低二氧化碳蓄积的风险。SHFJV 喷射呼吸机采用全自动化设计，系统可根据患者体重自动设置通气参数，麻醉科医师亦可根据术中监测指标适时手动调节，以获得最佳通气状态。

SHFJV 也有一定的局限性，由于通气的“开放”性质，通气时难以准确评估向患者输送的目标潮气量，并且目前无PET CO2 监测模块。通常气管镜手术时间短、出血少，术中常规不行动脉血气监测。对于手术时间长且术中SpO2 波动较大的患者，建议行经皮二氧化碳监测。Halmos 等研究表明，有慢性阻塞性肺疾病或肺结节病的患者，在接受SHFJV 时的失败风险更高，更容易中途转为气管内导管通气。

一项纳入100 例接受SHFJV 行不同介入手术的回顾性研究表明，肺部疾病是影响通气效果的重要危险因素，手术持续时间是影响患有肺部疾病患者通气效果的决定因素，时间超过42. 5 min 后，发生二氧化碳分压升高的风险增加。二氧化碳麻醉是指由于二氧化碳蓄积，使肺泡和动脉血二氧化碳分压显著升高，导致中枢神经系统包括呼吸中枢活动的抑制，临床表现为类似“全身麻醉”的效果或现象。

临床上随着术中PETCO2 监测的应用，患者术中机械通气出现严重的二氧化碳潴留并不常见，尤其是非预期的二氧化碳潴留处理不及时，可能产生灾难性后果。本例患者通气模式主要是SHFJV 模式，按照设定的通气参数，增加两种通气模式，高频增大供氧量，常频帮助释放二氧化碳，既能促进患者的氧合，又能避免二氧化碳潴留，进而保证手术过程不受通气限制，最大限度保障患者手术安全。然而，停药后BIS 数值不升反降，并结合患者体征考虑出现二氧化碳潴留，通过血气分析证实。

本例患者出现二氧化碳潴留进而引起二氧化碳麻醉的主要原因可能是：(1)能够获得气道中的呼末二氧化碳气体的最大呼吸频率为99 次/ 分，频率更高时有更多混合气体以至于无法给出准确数值，因此高频通气时无法准确监测PETCO2。(2)术前对患者手术情况预估不准，术中未行经皮二氧化碳监测或动脉血气监测。(3)术中高频通气虽然能维持患者血氧水平，但是由于患者存在慢性阻塞性肺疾病，可能造成喷射通气不充分，导致二氧化碳不能顺利排出引起潴留。(4)在硬质支气管镜下实施超声内镜检查，由于内镜和硬质支气管镜共用一个管路，操作时间长达1 h，影响患者肺部通气，导致肺泡通气不足。

围麻醉期间出现高二氧化碳血症对于全麻的患者会出现苏醒延迟，严重者甚至会影响患者脑细胞功能的恢复。此外，高碳酸血症可导致患者心率增快、血压升高，严重时由于心血管中枢受到抑制，可表现为血压下降、心肌收缩力下降、心律失常等。本例患者主要表现为苏醒延迟、心率增快和血压升高，值得注意的是，停药后BIS 明显下降也是重要的判断依据。

本例患者围麻醉期出现严重的呼吸性酸中毒时，采取的主要措施有：(1)及时拔除硬质支气管镜改行气管插管进行机械通气；(2)在充分通气的情况下，根据血气结果维持内环境的稳定。需要注意的是，如果PaCO2 较高且持续一定的时间，治疗时PaCO2 下降速度过快时可能出现二氧化碳排出综合征，表现为血压下降、心动过缓、心律失常甚至心跳骤停。因此，对于持续一段时间的高二氧化碳血症应适当控制人工通气量，逐步增加潮气量和通气频率，注意补充血容量，必要时使用血管活性药物。

综上所述，硬质支气管镜手术采用SHFJV 能够保证氧合、减少二氧化碳蓄积，为术者提供良好的手术条件。但仍需警惕慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病患者围麻醉期可能出现的二氧化碳潴留。术中SpO2 波动较大的患者，建议行经皮二氧化碳监测或动脉血气监测PaCO2。麻醉科医师在对此类患者麻醉时，应通过全面的术前评估、严密的术中监测、合理的呼吸机参数设置预防并处理相关并发症的发生。

来源：利雪阳，吴安石，刘国凯，等.硬质支气管镜手术中二氧化碳潴留致二氧化碳麻醉一例[J].临床麻醉学杂志，2025，41(06)：666-667.