作者：刘家佳，秦丫红，谢萍，褚嫒嫒，甘肃省人民医院综合功能检查室心脏彩超室；张睿，史文佳，甘肃中医药大学

患者女，71岁，因“胸闷、气短”于我院就诊。自述既往支气管哮喘病史20余年。体格检查：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗且可闻及湿啰音。心肌酶谱检查：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）106.1 ng/L，N 末端B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）6062 pg/ml。二维超声心动图检查：左心室心尖部呈气球样改变，各壁心尖段室壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）为49.2%（图1A）。二维斑点追踪技术（two dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）检查：左心室各壁中间段、心尖段纵向应变、圆周应变均减低（图1B、C），以各壁心尖段应变为著，其中前侧壁心尖段纵向应变最低，为-7.3%。

图1 本例患者入院时二维超声心动图及2D-STI图。A：二维超声心动图示LVEF为49.2%；B、C：牛眼图示左心室各壁中间段、心尖段纵向应变、圆周应变均减低

心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）检查：左心室心尖部血流灌注明显减低（图2）；左心室各壁心尖段心肌灌注峰值强度（A）、灌注曲线上升至平台期的平均斜率（β）、局部心肌血流量（MBF）、曲线下面积（AUC）均明显减低。

图2 本例患者入院时MCE图。A：左心室心尖部呈气球样改变；B、C：舒张期、收缩期左心室心尖部血流灌注明显减低

心电图检查：窦性心律，电轴右偏，肢导联低电压，Q-T间期延长，ST-T改变（T波深倒置）。冠状动脉造影检查：冠状动脉未见明显狭窄，左心室心尖部呈典型气球样改变。综合考虑诊断为Takotsubo综合征（Takotsubo syndrome，TTS），遂予以尼可地尔、盐酸曲美他嗪、呋塞米、螺内酯等对症治疗。治疗2 d后复查常规超声心动图：左心室整体收缩功能恢复正常（LVEF 为61.0%）。2D-STI检查：左心室各壁中间段及心尖段纵向应变、圆周应变均较前升高，各壁心尖段应变有所升高，其中后壁心尖段纵向应变最低，为-10.8%。

心电图检查：T波倒置逐渐变浅，Q-T 间期逐渐恢复正常。心肌酶谱检查：hs-cTnI、NTproBNP均较前明显降低，分别为0.111 ng/L、3329 pg/ml。治疗5 d后患者症状明显好转，复查心肌酶谱：hs-cTnI 0.018 ng/L，NT-proBNP 661.2 pg/ml，予以出院。45 d后患者复查二维超声心动图：LVEF为63.1%（图3A）。2D-STI检查：左心室各节段纵向应变、圆周应变基本恢复正常范围（图3B、C）。

图3 本例患者治疗45 d后二维超声心动图和2D-STI图。A：二维超声心动图示LVEF为63.1%；B、C：牛眼图示左心室各节段纵向、圆周应变基本恢复正常范围

MCE检查：左心室各壁中间段和心尖段A、β、MBF、AUC均较首次入院时不同程度升高（图4）。心电图检查：窦性心律，肢导联低电压，部分导联ST段压低（0.05 mV）。

图4 本例患者治疗45 d后MCE图。A：左心室心尖部气球样改变消失；B、C：舒张期、收缩期左心室心尖部血流灌注恢复

讨论

TTS又称应激性心肌病，是一种急性或短暂性的心力衰竭综合征，其临床症状与急性冠脉综合征相似，心电图可出现心肌缺血改变，伴有一过性左心室功能障碍，但室壁运动异常的节段与心外膜冠状动脉闭塞的血流分布不一致，且冠状动脉造影时未见明显狭窄。TTS的病因尚未完全明确，大多TTS患者早期心电图即可出现异常，文献报道TTS患者中ST段抬高的发生率为44%，T波倒置的发生率为41%。

本例患者早期心电图即表现为Q-T间期延长，T波深倒置。超声心动图是一种实时评价心脏结构和功能的常用方法，可在TTS急性期迅速识别或排除一些重要的并发症（如左心室流出道梗阻、可逆性中至重度二尖瓣反流、右室受累、血栓形成和心脏破裂等）。

本例患者首诊时常规超声心动图测得LVEF仅轻度减低，但此时其左心室心尖部室壁运动幅度明显减低，这是因为未受累心肌节段（基底段）的过度收缩平衡了受累心肌节段（心尖段）的收缩受损。2D-STI通过量化心肌各节段的力学参数，可准确地对整体和局部心肌收缩力进行客观评价。本例患者TTS急性期2D-STI表现为左心室各壁中间段、心尖段纵向应变、圆周应变均减低，尤以各壁心尖段减低更明显，经过对症治疗后，心尖段心肌应变明显升高。

既往研究认为心尖段易受累的原因为心尖段肾上腺素β受体含量高于室壁其他节段，而TTS患者应激事件发生后，交感神经过度激活引起体内儿茶酚胺骤然升高，肾上腺素能系统过度激活，导致局部心肌细胞负性肌力，从而表现为左心室心尖段室壁运动减弱，基底段代偿性运动增强。由此可见，2D-STI可以敏感地检出LVEF正常或轻度减低患者的一过性心肌力学损伤，并对心肌受损节段及程度进行评估，在治疗期间应用2D-STI 随访，可以精准评价临床疗效。

研究认为TTS的发生机制之一是冠状动脉微血管功能障碍，MCE 可通过造影剂微泡再灌注时间-强度曲线无创评估TTS急性期的冠状动脉微循环，通过选取感兴趣区自动生成时间-强度曲线函数［Y=A（1-e-βt）］，其中A 代表微泡达平台期强度即心肌血容量，反映了毛细血管密度；β 代表微泡再填充速率即血流速度，t 为达峰时间，由此定量评价心肌微血流灌注，AUC则与冠状动脉储备能力相关。

本例患者TTS急性期左心室心尖部心肌血流灌注显著降低，恢复期均有不同程度升高。TTS预后多良好，心肌受损通常在1个月内恢复，本例患者治疗45 d后复查发现心肌应变恢复正常范围，血流灌注明显改善。总之，2D-STI和MCE在TTS的诊断及疗效评估中均具有重要的临床价值。

来源：刘家佳,张睿,史文佳,等.Takotsubo综合征二维斑点追踪技术及心肌声学造影表现1例[J].临床超声医学杂志,2025,27(04):350-352.DOI:10.16245/j.cnki.issn1008-6978.2025.04.005.