作者：魏雅念，王鄂友，雷凡，夏中元，武汉大学人民医院麻醉科

1.　患者资料

患者，男，26 岁，身高175 cm，体质量110 kg。因“上腹痛一周”入院，入院诊断为胆囊结石。既往病史无特殊，否认家族性遗传病史及麻醉意外史。术前实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常，心电图示窦性心律。拟于全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术；术前签署知情同意书并常规禁食、禁饮。

患者于2025 年2 月25 日11：45 入手术室，入室后开放左上肢静脉通道，静脉滴注醋酸林格溶液。麻醉前血压150/90 mmHg， 心率85 次/ min， 呼吸频率16 次/min，脉搏血氧饱和度99%。麻醉诱导：氧流量6 L/min 进行预充氧，静脉注射艾司氯胺酮10 mg、舒芬太尼30 μg、环泊酚50 mg、顺式阿曲库胺12 mg。可视喉镜下行气管插管术，插管一次无损伤。

麻醉维持：七氟烷（吸入浓度1.5%~2.0%）+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。机械通气参数：潮气量5 mL/kg，呼吸频率12 次/min，吸入氧浓度 80%。12:10手术开始，14:10 麻醉监护仪显示呼气末二氧化碳持续升高（从44 mmHg 升至53 mmHg），排除机械故障后调整呼吸参数（呼吸频率升至18 次/min），呼气末二氧化碳仍进行性升高。立即呼叫上级医师到场指挥抢救。此时患者出现体温快速上升（鼻咽温度最高为42.5 ℃）、心动过速（最高心率160 次/min）。第一次动脉血气分析示：pH 7.21，动脉血氧分压69 mmHg，钾离子5.3 mmol/L，血乳酸0.6 mmol/L。

14:25 上级医师到场后综合评估，初步认定此病例为高度疑似恶性高热（malignant hyperthermia，MH），立即启动MH 应急预案：不再使用所有可能的触发药物（七氟烷、顺式阿曲库铵、艾司氯胺酮等），建立有创血压监测；高流量纯氧冲洗呼吸回路（10 L/min）；物理降温：冰帽+ 冰毯+体表75% 乙醇消毒液擦浴+ 4 ℃ 0.9% 氯化钠胃管灌注，后换用冰床降温；纠正酸中毒：静脉滴注碳酸氢钠100 mL；控制高钾血症：10% 葡萄糖酸钙2 g+ 胰岛素8 U 泵注。与此同时，立即联系“湖北省MH 救治联盟”获取丹曲林钠和重症医学科备体外膜肺氧合和连续性肾脏替代治疗支持。

经过约90 min的全力救治，16:00 患者的核心温度由最高的42.5 ℃降至39.0 ℃、呼气末二氧化碳由最高的200 mmHg 降至90 mmHg、心率由160 次/min 逐渐降至120 次/min、血钾降至6.5 mmol/L 以下，可见清亮尿液排出（非肌红蛋白尿）：患者MH 的恶性进展得到有效控制。而特效药丹曲林钠于16:35 开始输注（首剂110 mg，国产注射用丹曲林钠说明书推荐成人初始剂量为1 mg/kg 静脉注射），至17:00 时，患者体温控制于38 ℃，呼气末二氧化碳调控至50 mmHg 以下，其他各项生命体征相对稳定。

在成功挽救生命后，肝胆外科专家团队迅速接续完成胆囊切除手术。18:00 手术结束，18:10 患者完全苏醒，自主呼吸和意识状态恢复良好，保留气管导管观察10 min，于18:20 拔除气管导管。鉴于患者体质量达110 kg，拔除气管导管后送入麻醉重症监护病房继续治疗，严防高热复发，继续监测核心温度和各项生命体征，包括继续动态监测MH特异性指标肌酸激酶（creatine kinase，CK）及肌红蛋白浓度，并持续泵注丹曲林钠0.25 mg/（kg·h）×24 h；并调控和维护脑、肾、肺等重要脏器功能。

术后当晚，患者体温始终稳定在37 ℃以下，各项生命体征也保持稳定。术后36 h，经过麻醉科和肝胆外科专家共同评估，患者顺利安返病房。术后3 d回访，患者已拔除胃管，未诉特殊不适。出院前肌力评估：四肢肌力Ⅴ级，无运动功能障碍。患者基因检测结果：兰尼碱受体1 型（ryanodine receptor type 1，RYR1） c.14387A ＞ G 突变（致病性变异）。

2.　讨论

MH 的本质是骨骼肌细胞内钙离子稳态失控导致的代谢风暴。RYR1 基因突变使兰尼碱受体对触发药物（如挥发性麻醉剂、琥珀酰胆碱）异常敏感，肌浆网内钙离子大量释放，引发持续性肌肉收缩、三磷酸腺苷耗竭及产热激增。MH 患者常表现为突发高热（可达40 ℃以上）、肌肉强直、心动过速、呼吸急促等症状。需重点排查琥珀酰胆碱、吸入性麻醉药等常见诱发药物使用史，包括七氟烷、顺式阿曲库铵、艾司氯胺酮等。需与甲状腺危象、脓毒症、神经阻滞剂恶性综合征等疾病进行鉴别诊断。

湖北省MH 救治联盟在本例患者抢救中发挥了三大优势：（1）药物储备机制：联盟通过轮转储备制度，确保丹曲林钠可在短时间内送达省内任何成员单位（本例获取时间90 min），而国内未建立联盟的地区平均药物获取时间可能超过4 h；（2）标准化流程培训：联盟每季度开展的MH 模拟演练（包括呼气末二氧化碳异常识别、血气分析快速判读、多科协作衔接），使本团队从确诊到启动降温的时间缩短至8 min（国际平均水平12~15 min）；（3）体外膜肺氧合和连续性肾脏替代治疗快速响应：重症医学科提前备机准备，若本例患者CK 持续升高（＞ 5000 U/L）或出现急性肾损伤，可立即启动血液净化治疗。

本病例的早期诊断依赖于呼气末二氧化碳的实时监测。手术开始后，呼气末二氧化碳从基线45 mmHg骤升至200 mmHg，较体温升高提前20 min， 这与文献报道的“呼气末二氧化碳异常为MH 最早征象”一致。值得注意的是，患者初始通气参数（潮气量 5 mL/kg，呼吸频率 12 次/min）虽符合常规标准，但未能有效应对MH 相关的高碳酸血症。这一现象提示，对于肥胖［体质量指数（body mass index，BMI）≥ 35 kg/m2］或存在未明原因代谢亢进的患者，术中需更密切监测呼气末二氧化碳变化趋势，而非单纯依赖绝对值阈值。而本团队采用的“体表降温+ 核心降温”联合方案（冰帽、冰毯、4 ℃ 0.9% 氯化钠输注/ 灌洗）使核心温度在90 min 内从42.5 ℃降至39.0 ℃，降幅达3 ℃（平均0.38 ℃ /10 min）。研究显示，体温＞ 40 ℃时，每延迟5 min降温，患者死亡率增加15%。

本例患者通过早期物理降温（丹曲林钠输注前已启动）有效抑制了线粒体功能障碍和细胞凋亡级联反应，为后续药物起效争取了关键时间窗。尽管丹曲林钠输注时间（16:35）略晚于国际推荐的“黄金1 h”，但首剂110 mg（1 mg/kg）的足量应用仍取得显著疗效。药代动力学模型表明，RYR1 基因突变患者对丹曲林钠的敏感性可能因基因型差异而不同。

本病例中，患者输注后2 h 内呼气末二氧化碳下降超过50%（109 mmHg →35 mmHg），提示药物与受体的结合效率较高，可能与c.14387A ＞ G 突变未显著影响丹曲林钠结合位点有关。此外，术后持续输注0.25 mg/（kg·h）×24 h的方案，有效预防了MH 复发（文献报道复发率5%~10%）。本例患者术后基因检测证实存在RYR1c.14387A ＞ G 突变，该位点变异可通过破坏受体蛋白结构域稳定性，显著增加通道开放概率，这与术中出现的横纹肌溶解（CK 峰值476.24 U/L）及高代谢状态高度吻合。

本例患者BMI 达35.9 kg/m2，反应出肥胖与MH易感性的潜在关联。尽管术前未检出典型MH 易感基因（如RYR1 基因常见突变位点），但肥胖可能通过以下机制增加MH 风险：（1）脂肪组织释放的炎症因子（如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α）可增强RYR1 基因通道通透性；（2）脂毒性导致肌浆网钙泵活性降低，加剧钙离子外流；（3）肥胖患者常需更高剂量麻醉药物，延长了触发药物暴露时间。这一发现支持将BMI ≥ 30 kg/m2 纳入MH 高危筛查指征，并对此类患者术前开展咖啡因- 氟烷收缩试验或二代基因测序。

通过本案例得到的临床启示与改进方向：（1）高危人群筛查：建议对BMI ≥ 35 kg/m2、有不明原因麻醉并发症家族史者，术前常规开展RYR1 基因检测；（2）监测技术升级：引入无创肌氧饱和度监测，早期发现组织灌注不足（MH 患者无创肌氧饱和度常早于呼气末二氧化碳出现下降）；（3）药物可及性提升：推动丹曲林纳入国家急抢救药物目录，降低医疗机构储备成本；（4）大数据平台建设：建立全国MH 病例登记系统，分析基因型- 表型关联，指导个体化用药。综上所述，区域性MH 救治联盟通过药物储备、应急演练、多学科协作可显著改善患者预后。

来源：魏雅念,王鄂友,雷凡,等.腹腔镜胆囊切除术中突发恶性高热成功救治1例[J].麻醉安全与质控,2025,7(05):424-426.DOI:CNKI:SUN:MZAQ.0.2025-05-012.