作者：仲艺伟，付群，李冰冰，南京医科大学鼓楼临床医学院麻醉手术科

肺癌是我国乃至全球60 岁以上人群发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS) 是治疗肺癌的主要方法之一，而单肺通气(one-lung ventilation，OLV)是VATS 手术中一种重要的麻醉技术。目前，气管切开术后OLV 的方法以双腔气管插管和支气管封堵器为主，但尚无统一标准。本文通过对1 例全喉切除术后行VATS 肺叶切除病人的临床资料进行分析，以期为诊治类似病人提供临床经验。

1. 病历资料

病人男，年龄74 岁，身高165 cm，体质量70 kg，因“咳嗽、咳痰1 月余”入院。既往有高血压史20 余年，长期服用利血平控制，已停药7 d。既往因喉恶性肿瘤行全喉切除术，目前处于永久气管造口状态，无正常声门结构。气管造口处可见血痂，有含血丝白痰喷出。该病人术前各项检查未见明显异常，代谢当量6 级，血气分析示氧合指数正常。

胸部CT(图1a)示左肺上叶前段巨大占位，考虑周围型肺癌，邻近左侧第3 肋骨受侵破坏，两肺肺气肿伴渗出。此次入院拟行“胸腔镜左上肺切除+淋巴结清扫+肋骨切除+胸壁占位切除+胸壁成形”术。目前，对于具有永久气管造口病人行OLV 的最佳肺隔离方式尚无定论。

病人颈部造口直径最大处约10 mm，术前CT 显示右肺上叶开口在隆突右下侧，距离隆突约1. 5 cm。评估插管条件后，我们尝试选择单腔管行肺隔离。我们选择6. 5 型号单腔导管，5. 0、7. 0、9. 0 号支气管封堵器各一根备用，对气管导管套囊进行“人工减容”，即使用外科打结手法用7 号缝线将后半部分套囊扎住，留一丝缝隙以进行套囊充气，使该气管导管能合适地置入病人右主支气管中，避免堵塞右侧支气管开口或滑出而堵塞主气管(图2a)。病人入室后开通静脉通路，监测心率(HR)为85次/ min，血压(BP)为130/70 mmHg，SpO2 为93%，经颈部气管造口处吸入纯氧5 L/ min，静脉给予咪达唑仑2 mg。

局麻下完成右桡动脉穿刺及右侧颈内静脉穿刺置管，随即行超声引导下左侧第4、6 胸椎旁神经阻滞，操作结束后，测胸椎旁麻醉平面，温度觉平面达T3~T8。采用低阿片麻醉策略行麻醉诱导：1%丙泊酚80 mg，艾司氯胺酮30 mg，依托咪酯12 mg，维库溴铵8 mg，地塞米松10 mg，待麻醉药物起效后，使用7 号鼻咽通气管经气管造口扩张开口，清除阻塞物(图2b)。

在视频软镜引导下将自制单腔气管导管从气管造口处置入，置入深度为6 cm(图2c)，听诊双肺呼吸音对称，连接麻醉机实行纯氧通气，控制呼吸频率(RR)为12 次/ min，潮气量(VT)为8 mL/ kg。术中持续静脉泵注2%丙泊酚2 mg/ (kg·h)，瑞芬太尼0. 05 μg/ (kg·min)，右美托咪定0. 3 μg/ (kg·h)，顺式阿曲库铵1 μg/ (kg·min)维持麻醉。

将病人定位于右侧卧位后，在视频软镜引导下，将导管置入右主支气管，深度为14 cm(图3a)，调整导管前端侧孔对准右上肺叶开口(图3b)，听诊左肺无呼吸音，确定导管位置无堵塞右肺上叶开口后，使用无菌贴膜将其固定在颈部，采用肺保护性通气策略，控制RR 为15 次/ min，VT 为6 mL/ kg，呼气终末正压(PEEP)为5 mmHg。

术中根据脑电双频指数(BIS)等调控丙泊酚、瑞芬太尼输注速度，维持有创血压(IBP)波动于术前基线BP ± 20% 水平，根据脉压变异率(PPV)调控液体输注速度，使PPV<13%，术中使用保温毯，维持病人体温>36. 5 ℃。病人手术中肺萎陷良好，OLV 期间，气道压力为22~26 cmH2O，呼气末二氧化碳分压(PETCO2 ) 维持在40 ~ 50 mmHg，SpO2 为100%，IBP 为140 ~ 95/90 ~ 55 mmHg，BIS 为40 ~ 60。

左上肺叶切除后经气管导管充分吸痰，随后使用视频软镜从导管与造口间的缝隙进入气道，在镜下通过小口径吸痰管深入左侧肺叶进一步吸痰，最后将气管导管退回到主气道，再次吸痰。持续鼓肺30 s 后行双肺通气，氧浓度调节至40%。手术结束前静脉注射氟比洛芬酯50 mg、昂丹司琼4 mg。术毕送入ICU 继续行机械通气，于第2 天成功拔管。术后24、48 h 随访，病人疼痛VAS 评分均<2 分，无恶心呕吐等不良反应；术后半年随访，病人未诉不适。

图1 病人胸部CT 检查结果。注：a：CT 显示左上肺巨大占位，直径48 mm×38 mm；b：CT 显示右上叶开口(红色箭头)正常，无变异。

图2 自制的“人工减容”单腔气管导管及置入气管导管过程。注：a：左侧为自制的“人工减容”单腔气管导管，右侧是普通气管导管；b：插管前用7 号鼻咽通气管轻轻扩张气管造口；C：病人失去意识后，在纤维支气管镜引导下置入气管导管。

图3 视频软镜下显示导管放置正确。注：a：镜下显示气管导管正确放置于右侧支气管，蓝色箭头表示气管隆突，套囊没有疝入主气管；b：导管侧孔朝向右上肺叶的开口(红色箭头)，未堵塞右上肺。

2. 讨论

VATS 已成为肺癌的重要诊治手段，随着加速康复外科(ERAS)理念的迅速流行，微创麻醉技术应运而生，在简洁操作下最大程度地减轻手术对病人的心理刺激及生理创伤。非气管插管麻醉保留自主呼吸下胸科手术因可以增加病人的舒适性，降低了术后并发症而愈发流行，但由于本例手术方式较复杂且预估手术时间长，暂不考虑使用该方法。

本例病人曾行全喉切除术，颈部留有气管造口，在这种情况下，国际常用的OLV 气道管理技术包括：(1)通过气管造口插入特制的双腔管；(2)通过气管造口插入单腔管联合支气管封堵器； (3) 通过气管切开口放置EZ-Blocker、Univent 管等。

常规双腔支气管导管直径较粗，管道过长不好固定，因此我们考虑了两种肺隔离方法：一是单腔管插入右主支气管；二是使用单腔气管导管联合封堵器。该病人行左上肺叶切除，通过术前CT 图像及视频软镜探查病人的右上肺叶支气管开口，排除了存在“气管性支气管”及其他特殊开口变异的可能性，考虑到病人上呼吸道缩短，支气管封堵器过长可能不好固定，且老年病人由于生理功能的减退，其对手术和麻醉的耐受性较差，使用封堵器术中可能需要频繁定位，因此最终使用单腔管行肺隔离，支气管封堵器作为备用工具，以期减少围术期应激，降低损伤，稳定血流动力学。需注意的是，肺隔离的最佳方法取决于许多因素，包括病人的气道解剖结构、可用的设备和麻醉医生的经验等，此种方法适用于上肺叶解剖无畸形的病人，且术中无法行对侧吸痰，因此应在完善的术前评估下考虑使用。

术后肺部并发症(PPCs)是胸部手术围术期主要风险之一，年龄>70 岁、接受新辅助放/ 化疗以及既往有胸部手术史可增加肺部并发症的风险。我们给予该例病人控制性小潮气量， 适当的PEEP， 维持PaCO2在40~50 mmHg 以及较小的气道压，同时实施以目标导向为基础的个性化容量管理，病人术后恢复良好，无PPCs 发生。围术期疼痛管理是ERAS 实施中极其重要的环节。老年人由于对疼痛的下行性抑制机制减弱，更容易发生痛觉过敏甚至产生慢性疼痛等痛觉生理的改变，更需要制定个体化镇痛方案。

对于本例病人，麻醉方式采用非阿片药物艾司氯胺酮，辅以神经阻滞麻醉，同时使用小剂量瑞芬太尼、右美托咪定维持镇痛，插管时及术中心率血压平稳，术后镇痛完善，病人未诉不适。综上所述，自制单腔管实现OLV，在满足手术要求下，既考虑老年病人气管造口的特殊解剖结构，又尽可能减少应激反应。此外，采用低阿片麻醉策略，术中保护性通气、体温保护和目标导向液体治疗等综合措施，对减少老年病人围术期并发症有重要意义。本例对气管造口病人行胸腔镜手术治疗具有重要的参考价值，展示了个性化治疗方案的重要性。

来源：仲艺伟，付群，李冰冰.全喉切除术后行电视辅助胸腔镜下左肺上叶切除术1例报道[J].实用老年医学，2025，39(03)：319-321.DOI：CNKI：SUN：SYLA.0.2025-03-024.