作者：王熙奥，于钊，徐善才，哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科

颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血的风险较低。然而，位于后膝部的动脉瘤由于毗邻蛛网膜下腔，因此一旦破裂可引发严重的蛛网膜下腔出血。作者报道1 例海绵窦段动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血行支架辅助弹簧圈栓塞患者并对其临床表现、影像特征及病程演变特点进行总结。

患者 女，52 岁，因“头痛4 d，右侧眼睑下垂1 d”于2022 年3 月23 日00：12 就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院急诊科。患者于入院前4 d 无明显诱因出现后枕部针刺样持续性头痛，伴发热、头晕、右眼视物模糊及后颈部酸痛感，当地医院就诊行头部MRI 示右侧海绵窦区及垂体区异常信号，予甘露醇及激素治疗后症状未缓解。

入院前1 d 患者出现右侧眼睑下垂、右眼球疼痛，于哈尔滨医科大学附属第一医院急诊科就诊后转入神经内科治疗。甲状腺结节切除史10年，吸烟30年。入院后体格检查：体温39 ℃，心率106 次/ min，呼吸20次/ min，血压140/86 mmHg。入院后神经系统体格检查：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔不等大(左侧2.5 mm，右侧5.0 mm)，右眼对光反射消失，右侧眼球固定，左眼活动正常；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，双侧Babinski征阴性，颈强直阳性，克尼格征阴性。

患者3 月22 日外院实验室检查示白细胞计数升高[26.53 × 10⁹ / L；正常值：(4.00 ~10.00)×10⁹ / L]，中性粒细胞绝对值24.01 × 10⁹ / L[正常值：(2.00 ~7.50)×10⁹ / L]，淋巴细胞绝对值4.5 × 10⁹ / L[正常值：(1.0 ~3.0)×10⁹ / L]，提示感染性病变；外院肺部CT 提示右肺下叶空洞性结节及双肺下叶胸膜肥厚，考虑慢性感染。

3 月22 日21：00 外院头部CT 提示左侧基底节区小低密度灶，考虑腔隙性脑梗死可能(图1a)。3 月23 日01：21 患者出现高热(体温39 ℃ )，予物理降温及退热药物对症处理，3 月23 日06：11 患者出现答非所问，体格检查不能配合，复查CT 明确为蛛网膜下腔出血(图1b)。

遂转至神经外科重症监护病房监测生命体征，并拟行脑血管造影以明确出血原因。3 月23 日08：00 脑血管造影检查示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤呈多阜样，载瘤动脉近心端局部狭窄(狭窄率为60% )，伴远心端膨大，瘤体大小为14.71 mm × 7.80 mm ×15.13 mm，瘤颈宽度为3.11 mm，指向内上，动脉瘤底部紧贴动眼神经与三叉神经V1 之间的外侧“脆弱区”，其穹顶与变薄的蝶窦骨壁呈锐角相接，确认为出血来源(图1c)。

给予患者生命体征、神经功能、心脏功能、呼吸情况、体液平衡及实验室指标监测及止痛、抗血管痉挛药物(尼莫地平，静脉持续泵注)治疗。3 月23 日14：01 患者突发刺激反应减弱，表现为不睁眼、不发声，右上肢刺痛可定位，右下肢屈曲反应，左侧肢体伸直，对光反射消失，立即给予呋塞米40 mg 静脉注射；14：21 复查头部CT 示第三脑室明显扩张，急性脑积水(图1d)。3 月23 日16：45 行脑室钻孔引流术，术中抽出血性脑脊液，术后患者转回神经外科重症监护病房，给予止痛、降颅压、抗血管痉挛药物(尼莫地平，静脉持续泵注)治疗。

3 月23 日21：00 行动脉瘤弹簧圈栓塞辅助支架置入术。全身麻醉下行血管造影，示动脉瘤形态较前更加不规则(图1e)，考虑到动脉瘤破裂后若仅依赖WILLIS 覆膜支架进行治疗，可能会导致内、外瘘形成，进而引发致命的弥漫性蛛网膜下腔出血，术者拟优先行弹簧圈栓塞术，以尽早控制出血并稳定动脉瘤形态，随后再置入WILLIS 覆膜支架以确保动脉瘤的完全闭塞，减少其他并发症的发生风险。

术中采用2 枚直径14 mm，长度30 cm 弹簧圈(维心生物公司)及直径8 mm，长度30 cm 和直径6 mm，长度20 cm 弹簧圈各1 枚进行动脉瘤栓塞，并置入4.0 mm ×16.0 mm WILLIS 支架(微创神通公司)1 枚，术后即刻脑血管造影可见动脉瘤致密栓塞(图1f)，术后即刻脑血管造影骨窗成像可见弹簧圈已经进入颅内，提示术中动脉瘤存在活动性出血(图1g)。术后患者仍处于深昏迷状态(格拉斯哥昏迷量表评分4 分)，转入神经外科重症监护病房，给予抗血小板聚集、止痛、降颅内压、抗血管痉挛治疗(尼莫地平，静脉持续泵注)。

3 月24 日07：22 复查头部CT，示脑室扩大，第三脑室扩张，鞍上区密度增高，提示脑积水及脑内出血(图1h)；持续监测患者状态，患者双侧瞳孔固定、无光反射，脑室引流液呈淡红色。3 月25 日06：45 患者复查生化指标，钠离子154.9 mmol/ L (正常值：135.0 ~ 145 .0 mmol / L )、血钾3.04 mmol / L(正常值：3.50 ~ 5.00 mmol/ L)、血清白蛋白28 g/ L(正常值：35 ~ 50 g/ L)、血氯122 mmol / L (正常值：96 ~ 108 mmol/ L)、葡萄糖8.78 mmol/ L(正常值：3.90 ~6.10mmol/ L)、碳酸氢盐20 mmol/ L(正常值：22 ~ 29 mmol/ L)，余生化指标未见异常。

针对上述异常指标行脱水、补液及抗血管痉挛(尼莫地平，静脉持续泵注)等对症治疗。同日复查头部CT，可见血肿密度下降，周围低密度区扩大，右侧侧脑室受压并出现轻度中线移位，提示继发性脑水肿及缺血性改变(图1i)。3 月25 日为维持患者的内环境稳定，减轻脑血管痉挛及继发性脑缺血风险，给予患者冬眠冷冻治疗，同时继续进行止痛、补液和抗血管痉挛(尼莫地平，静脉持续泵注)等对症治疗。3 月29 日13：35 患者突发呼吸骤停，实施胸外按压及抢救无效，3 月29 日14：15 患者无自主呼吸、无心跳、无脉搏、心音消失，双侧瞳孔散大且对光反射消失，临床死亡。

图1 颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者影像学资料。1a 为2022年3月22日外院头部CT，示左侧基底节区小低密度灶，提示腔隙性脑梗死；1b 为3 月23 日06：11 复查头部CT， 示部分脑沟裂池密度增高，提示蛛网膜下腔出血；1c 为3 月23 日08：00 脑血管造影，示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，瘤颈宽度3.11 mm，大小为14.71 mm×7.80 mm×15.13 mm；1d 为3 月23 日14：21 头部CT，示部分脑沟裂池密度增高，脑实质内未见异常密度影，脑室系统可见第三脑室扩张；1e~1g 为3 月23 日21：00 弹簧圈栓塞辅助支架置入术中脑血管造影，1e 示动脉瘤形态较术前发生明显改变，提示动脉瘤二次破裂出血，1f 为术后即刻脑血管造影，示术后无对比剂滞留，动脉瘤致密栓塞，1g 为术后即刻脑血管造影骨窗成像，示弹簧圈已经进入颅内，提示术中动脉瘤存在活动性出血；1h 为3 月24 日07：22 术后复查头部CT，示脑室扩大，第三脑室扩张，鞍上区密度增高，提示脑积水及脑内出血；1i 为3 月25 日复查头部CT，可见血肿密度下降，周围低密度区扩大， 右侧侧脑室受压并出现轻度中线移位，提示继发性脑水肿及缺血性改变

来源：王熙奥，于钊，徐善才.颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血一例[J].中国脑血管病杂志，2025，22(11)：772-776.