作者：谢玉翠，崔春梅，路金枝等，淄博市市立医院妇科

1、病例资料

病例１　３９岁，因“继发闭经２年，发现卵巢肿物１个月”于２０１８年５月１９日入院。

患者１４岁月经初潮，月经７ｄ／３０～６０ｄ。２０１６年开始无自主月经来潮，服用中药治疗未月经来潮。２０１７年９月６日于我院门诊就诊，彩超提示左侧卵巢增大６．９ｃｍ×５．０ｃｍ×５．９ｃｍ，内见多个密集无回声（图１Ａ）。性激素六项：卵泡刺激素（ＦＳＨ）２．５４Ｕ／Ｌ、黄体生成素（ＬＨ）２０．７６Ｕ／Ｌ、雌二醇（Ｅ２）１３１．１３ｐｍｏｌ／Ｌ、睾酮（Ｔ）０．８７ｎｍｏｌ／Ｌ、孕酮（Ｐ）１．８１ｎｍｏｌ／Ｌ、泌乳素（ＰＲＬ）０．２１ｎｍｏｌ／Ｌ。服用“炔雌醇环丙孕酮片”治疗３个周期，治疗期间规律撤退性出血（撤血）。２０１７年１２月１２日（撤血第３天）血ＬＨ　２．５４Ｕ／Ｌ；醋酸甲羟孕酮（ＭＰＡ）后半周期治疗３个月，治疗期间规律撤血。２０１８年４月２４日（撤血第３天）性激素六项：ＦＳＨ　１．０９Ｕ／Ｌ、ＬＨ　２０．７６Ｕ／Ｌ、Ｅ２１８３．３９ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｔ　４．０９ｎｍｏｌ／Ｌ、 Ｐ　０．１９ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ　０．３２ｎｍｏｌ／Ｌ；复查彩超示左附件区见约６．８ｃｍ×５．６ｃｍ的混合回声，内见多个无回声，未探及正常卵巢声像（图１Ｂ），考虑卵巢肿瘤可能。

于２０１８年５月３１日行“腹腔镜下左侧附件切除术”。切除物快速病理：考虑成人型颗粒细胞瘤。遂行“全子宫＋双附件＋大网膜＋阑尾切除＋腹膜多点活检术”。术后诊断：左侧卵巢成人型颗粒细胞瘤ⅠＡ期。术后随访至今良好。

病例２　４５岁，因“发现卵巢肿瘤３个月”于２０１９年７月１３日入院。

患者入院前３个月外院彩超检查提示左侧附件区２．７ｃｍ×２．２ｃｍ低回声。２０１９年７月１１日因为“停经２个半月”至我院就诊，彩超提示左侧卵巢见约２．９ｃｍ×２．５ｃｍ×３．３ｃｍ的低回声（图２Ａ），周边及内部见丰富的血流信号（图２Ｂ）。考虑卵巢肿瘤较前增大，建议手术，收入院。性激素六项：ＦＳＨ　６．９５Ｕ／Ｌ、ＬＨ　１８．０７Ｕ／Ｌ、Ｅ２９８．６５ｐｍｏｌ／Ｌ、 Ｔ　０．８０ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｐ　０．２９ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ　０．２９ｎｍｏｌ／Ｌ。 ２０１９年７月２４日行“腹腔镜下全子宫＋双附件＋腹盆腔淋巴结清扫＋大网膜＋阑尾切除术”。术后病理：左侧卵巢粒层细胞瘤ⅠＡ期。术后随访至今良好。

2 、讨　　论

卵巢颗粒细胞瘤（ＯＧＣＴ），又称卵巢粒层细胞瘤，属低度恶性的单纯性索肿瘤。根据临床表现及病理特征，分为成年型（ＡＧＣＴ）及幼年型（ＪＧＣＴ）。９５％ＯＧＣＴ为ＡＧＣＴ，多见于４５～５５岁的围绝经期女性。大部分以分泌雌激素为主［１－２］ ，分泌雄激素为主者不足３％［３］ ，合并ＬＨ升高者更是罕见，查阅到相关文献１１篇［４－１４］ ，计１２例病例，结合本文２例，共１４例ＡＧＣＴ合并ＬＨ升高患者。１４例患者激素水平及激素水平变化总结见表１、表２，患者一般情况及诊疗结局见表３。

１４例ＡＧＣＴ合并ＬＨ升高患者，均比较年轻，在１７～４５岁之间，１例处于青春期、１例处于围绝经期，余均处于育龄期；临床均表现为月经异常（３例稀发，１１例闭经）；病程较长，除病例２查体发现卵巢肿物，杨将等［９］ 报道的１例３４岁患者因为“腹痛”急症入院，病程３个月，其余病程１０＋月至５年不等，其中病程大于２年者７例。内分泌特征：（１）血ＬＨ均明显增高，波动于１５．０１～７５．００Ｕ／Ｌ或以上。其中，４例患者５次服用复方短效口服避孕药（ＣＯＣ）治疗，撤血后复查血ＬＨ均明显降低；５例保守性手术术后血ＬＨ水平均恢复正常，复发时再次升高，提示ＬＨ或许可以作为此类病例保守性手术术后随访的敏感指标。（２）本文病例１首次就诊时血Ｔ水平处于正常范围，治疗后复查时血Ｔ升高，其他１３例患者血Ｔ除１例升高至８．２６ｎｍｏｌ／Ｌ，术前多为正常或者轻度升高，ＣＯＣ治疗后可明显降低，术后均恢复正常。考虑血Ｔ升高可能与高ＬＨ对卵泡膜细胞刺激有关。（３）血ＦＳＨ、Ｅ２均处于正常或者偏低水平。（４）１１例患者术前完善血Ｐ检查共２６次，多数处于早卵泡期水平，少数轻度升高。

１４例患者均手术治疗，其中２例术后辅助化疗，１例术后５０个月的时候骨盆复发再次手术治疗。术后患者均恢复正常月经及激素水平，其中１例分娩后再次月经稀发，ＬＨ再次升高，多囊卵巢表现，考虑多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）可能。最长的１例随访９年无复发。

ＡＧＣＴ患者因为表现为月经稀发、继发性闭经，伴随ＬＨ增高，诊治过程中曾经误诊为ＰＣＯＳ、卵巢早衰、分泌ＬＨ的垂体腺瘤等。考虑误诊的原因：（１）临床表现不典型：ＡＧＣＴ为功能性肿瘤，如果以分泌雌激素为主，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血；如果分泌雄激素，引发多毛、闭经、痤疮和声音低沉等高雄激素相关症状；伴随ＬＨ升高者均表现为月经稀发或者闭经，但其他症状缺乏特异性，本文总结的１４例患者中除３例有高雄表现外，其他均无明显临床特征。Ｄａｔｔａ等［６］ 报道的病例伴随疲劳、嗜睡，１２个月体重增长１３ｋｇ。Ｒａｎ等［８］ 报道的病例伴发有潮热、出汗等围绝经期不适，２年内体重增长１０ｋｇ。（２）内分泌学特征不特异：ＡＧＣＴ是最常见的卵巢功能性肿瘤，可分泌抑制素（ｉｎｈｉｂｉｎ）Ａ／Ｂ、ＡＭＨ、雌激素及雄激素等。ＡＧＣＴ以分泌雌激素为主，但研究显示其并不是肿瘤细胞增殖的可靠标志物，在大约３０％的ＡＧＣＴ患者中未检测到雌激素水平的升高；不足３％的ＡＧＣＴ患者可分泌雄激素，而伴发血ＬＨ高者更是罕见，国内外文献均为个案报道［４－１４］。（３）影像学特征的非特异性：本文总结的１４例患者中，表现为左侧卵巢肿瘤者１０例、右侧卵巢者４例，囊性、囊实性及实性均有描述。

Ｇｕ等［１１］ 报道的病例２０１２年彩超提示卵巢多囊样变，２０１４年彩超提示卵巢内见直径３ｃｍ液性暗区，２０１５年提示无回声增大为４ｃｍ，直至２０１６年提示为卵巢囊实性肿瘤。（４）医生对该病的认识不足：本文报告的２例患者均因为月经异常（闭经１例、稀发１例）就诊，均表现为ＬＨ水平升高，ＦＳＨ、Ｅ２、Ｐ、ＰＲＬ正常，首次检查Ｔ水平均正常，病例１治疗后复查时Ｔ升高。病例１首诊考虑ＰＣＯＳ，因对ＬＨ明显增高不放心，给予３个周期ＣＯＣ治疗后复查ＬＨ水平恢复正常，便想当然地排除了高ＬＨ水平和肿瘤的关系，继续ＭＰＡ调整月经周期，直至７个月后彩超提示卵巢肿瘤，才行手术治疗；病例２就诊时，因为对病例１印象深刻，便敏锐地察觉到ＬＨ水平的升高，术前就疑诊ＡＧＣＴ可能，及时手术治疗。

本文中病例１的彩超影像类似于Ｇｕ等［１１］ 所报告病例，病例１首次彩超检查提示卵巢增大，诊断为Ｐ－ＣＯＳ，治疗后复查时彩超提示卵巢肿瘤。复习前后２次彩超图像（图１），考虑第１次误诊是因为彩超及妇科大夫均对此疾病认识不足有关。

以继发性闭经或者月经稀发伴ＬＨ水平升高的ＡＧＣＴ非常罕见，且ＬＨ受ＣＯＣ调控抑制性下降，停药后反复，从临床表现，妇科检查及药物反应来看，很难与ＰＣＯＳ相鉴别。Ｉｎｈｉｂｉｎ　Ｂ及ＡＭＨ检测对于ＯＧＣＴ具有较高的特异度及灵敏度，可考虑作为鉴别手段［１，１５］。ＡＭＨ升高时（绝经前≥１３ｎｇ／ｍｌ，绝经后≥０．２ｎｇ／ｍｌ），可用于对ＯＧＣＴ及上皮性卵巢癌的鉴别［１］ 。但ｉｎｈｉｂｉｎ检测在临床中的应用并不普及。李秋丽等［１６］ 回顾分析１０例ＡＧＣＴ患者和３２例ＡＭＨ＞１０ｎｇ／ｍｌ的ＰＣＯＳ患者的临床资料，利用ＲＯＣ曲线研究ＡＭＨ和ＬＨ或联合检测在ＡＧＣＴ和ＰＣＯＳ鉴别诊断中的价值，ＡＭＨ和ＬＨ鉴别诊断ＡＧＣＴ的曲线下面积（ＡＵＣ）分别为０．８０３和０．８８３，联合ＡＭＨ和ＬＨ进行鉴别诊断的ＡＵＣ最大，达到０．９７５；ＡＭＨ和ＬＨ的最佳截断值分别为１９．４ｎｇ／ｍｌ和１５．７Ｕ／Ｌ，ＡＭＨ和ＬＨ单独检测的敏感性和特异性均达８０％，两者联合的敏感性达１００％。这为ＬＨ水平升高和闭经、月经稀发、卵巢增大或肿瘤时考虑到ＡＧＣＴ的诊断提供一个实用的方法。妇科常用的血清肿瘤标志物如ＣＡ１２５、ＣＥＡ、ＨＥ－４等，在诊断ＡＧＣＴ中价值较小，仅可辅助诊断［１，１７］。

关于ＡＧＣＴ合并ＬＨ水平升高的病例报道较少，发病机制尚未明确。可能原因：（１）类似于ＰＣＯＳ。即卵巢持续分泌的雌激素，改变了促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨ）的脉冲频率，刺激垂体分泌ＬＨ［５］ ； （２）ＡＧＣＴ分泌具有刺激垂体分泌ＬＨ的相关因子（可能为ＧｎＲＨ样物质），而ＡＧＣＴ本身分泌ｉｎｌｉｉｂｉｎ抑制ＦＳＨ分泌，所以仅表现为ＬＨ升高［７］ ；（３）可能与卵巢上ＬＨ受体突变有关［８］ ；（３）ＡＧＣＴ产生的ＡＭＨ升高可能是ＬＨ升高的另一种机制［１８］。结合可能导致ＬＨ升高的原因，还可以从以下方面探讨［２］ ：（１）影响ＧｎＲＨ的脉冲式释放的神经递质；（２）胰岛素与ＬＨ的关系：过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，可增强ＬＨ释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素。

ＡＧＣＴ为低度恶性的卵巢肿瘤，预后和临床分期相关，早期诊断尤为重要。但因为临床少见，且早期多无特异性表现，结合２例ＡＧＣＴ合并ＬＨ升高患者的病例资料及文献复习，我们建议：（１）育龄期女性出现月经异常，或者绝经后女性出现阴道流血应及时检查性激素；（２）闭经或者月经稀发伴有ＬＨ明显增高者，要考虑到隐匿性ＡＧＣＴ的可能；（３）ＬＨ或许可以作为此类病例保守性手术术后随访的敏感指标。

本报告通过我院医学伦理委员会审批（审批号２０２５０５２９）

利益冲突　所有作者声明无利益冲突。

作者贡献　谢玉翠参与了本研究的设计与开展、数据的收集、文章撰写等工作；路金枝负责研究指导、研究的设计及开展，对文章的知识性内容作批评性审阅，并给予行政与技术的支持；崔春梅参与了数据收集、整理等工作。

参考文献略。

来源：谢玉翠,崔春梅,路金枝.成人型卵巢颗粒细胞瘤合并黄体生成素升高2例并文献复习[J].生殖医学杂志,2025,34(12):1699-1705.