作者：李东风，巨野县人民医院（山东省菏泽市）

前言

MYH9相关疾病（MYH9 related disease，MYH9-RD），是一组22号染色体上MYH9基因突变引起的常染色体显性遗传病，该基因主要编码非肌性肌球蛋白重链IIA（NMMHC-IIA），其主要参与血小板生成及细胞形态维持。MYH9-RD外周血常表现为血小板减少，并出现巨大血小板、中性粒细胞包涵体等形态学改变，部分可伴发肾脏损害、耳聋、白内障等多系统受累症状。由于发病率低，且临床表现不一，有些患者仅表现为轻度皮肤瘀点、瘀斑，临床上易误诊为原发免疫性血小板减少症（ITP）并接受不必要的治疗。本文报告一例MYH9-RD患者，以进一步加深对MYH9-RD的认识。

案例经过

患儿男，8 岁 3 月，因咳嗽、发热入院，查血常规示：白细胞 5.55×10⁹/L，红细胞 5.34×10¹²/L，血红蛋白 125g/L，血小板 79×10⁹/L，仪器报警：血小板直方图异常，如图 1。血涂片镜检发现：大量大血小板，且中性粒细胞内可见蓝斑，如图 2、3、4。

综合上述外周血特点，高度怀疑为 May-Hegglin 畸形，于是联系患者家属，其母亲自述婚前即发现血小板偏低，曾就诊于上级医院，并行骨髓形态学检查，但未能明确病因。婚后育有二子一女，患儿的哥哥未行相关检查，姐姐也有血小板减少的病史。采集母亲外周血进行血常规及血涂片检查，发现同样存在大量巨大血小板及粒细胞内类杜勒小体，如图 5、6、7、8。

根据上述病例信息，高度怀疑为家族遗传性血小板减少症，由于条件局限，未能进行基因检测。但根据母子外周血典型的形态学改变考虑为MYH9相关疾病，并嘱咐患者关注出血倾向及听力、视力变化，定期检查尿常规等。

案例分析

1909年，Richard May首次发现1例特殊病例：该患者外周血中不仅存在巨大血小板，其外周血中性粒细胞内还出现了杜勒样小体（包涵体），May据此推测这两种异常表现之间可能存在关联。到了1945年，Robert Hegglin进一步报告了一个具有相似特征的家族系——该家族成员普遍存在白细胞包涵体与巨大血小板的表现。基于家族遗传的特点，Hegglin提出这是一种常染色体显性遗传性疾病，并将其命名为“May-Hegglin畸形”，以纪念此前May的发现。1972年，Epstein等人的研究拓展了此类疾病的认知，他们报告了两个特殊家族系：这些家族成员同样表现为大血小板，但同时合并肾病与耳聋症状，且未观察到白细胞包涵体。为区分于此前的May-Hegglin畸形，这种病症被命名为“Epstein综合征”。

13年后（即1985年），Peterson等人又描述了一种新的综合征类型：其核心表现为“大血小板性血小板减少”，同时还伴随肾病、白内障、耳聋，且外周血白细胞内可观察到杜勒样小体，该病症被正式命名为“Fechtner综合征”。此外，在这类与血小板异常相关的遗传性疾病中，还存在一种仅表现为血小板改变（无其他器官受累、无白细胞包涵体）的类型，临床上将其定义为“Sebastian综合征”。

MYH9基因编码非肌性肌球蛋白重链IIA是由2条重链和4条轻链组成的相对分子质量为453 000的六聚体，是血小板唯一的非肌肉肌球蛋白，在细胞分裂、迁移及形态维持中起重要作用。由于该蛋白表达于白细胞、肾脏和耳蜗等部位，所以当它发生突变时，会出现相应的临床表现，如神经性耳聋、早发性白内障，有部分患者会有肝酶的升高，病情严重可有肾脏损害，出现蛋白尿、血尿，随着疾病的进展，可能会出现可逆性肾功能衰竭。MYH9基因突变引起血小板骨架成分改变和重组，同时促进未成熟的血小板释放入血，导致外周血出现大量巨大血小板，且有出血倾向。

MYH9-RD 临床表现与基因变异位置有一定关系，典型血液系统表现为血小板减少引起的出血表现，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、女性月经过多；出血症状多轻微，部分患者可没有出血表现；其他系统表现如10%的患者可出现白内障，30% 的患者肾脏受累时，可出现蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭等，60%的患者则会出现进行性听力受损。

MYH9-RD的临床诊疗面临着挑战：一方面，其临床表现高度异质性，导致疾病识别难度大；另一方面，约20%～35%的病例为新生突变，缺乏家族遗传史作为诊断线索。常被误诊为免疫性血小板减少症（ITP），进而导致患者接受激素冲击甚至脾切除等不恰当治疗——既增加了治疗相关不良反应风险，也加重了医疗负担。因此，实现MYH9-RD的早期快速识别，是避免误诊、优化诊疗路径的关键。

罗小娟等研究发现：MYH9-RD和ITP、ALL等不同类型疾病的血小板参数特征分析发现，IPF、MPV、PLCR 和 PLCR-M 等血小板相关参数在不同类型血小板减少疾病中存在差异。其中，IPF尤为突出，MYH9-RD组中位IPF比ITP、ALL和健康对照组高出7.3～18.2倍，可作为MYH9-RD筛查的有效指标。当IPF升高时应进一步血涂片镜检，出现典型的形态学表现及家族史等，应建议进一步基因检查以明确诊断，可最大限度避免 MYH9-RD 的漏诊、误诊和误治。

MYH9-RD血小板减少的程度多不严重，实验室检查对于该病的诊断具有重要意义。外周血涂片巨大血小板明显增多，且中性粒细胞出现类杜勒小体。镜检计数直径＞3.9μm的血小板往往超过40%。基因检测既可明确诊断，也可为后续监测其他系统脏器损伤提供依据。

MYH9-RD的治疗主要为对症治疗，如一般治疗、提升血小板数目治疗及其他系统的治疗。主要以预防为主，如避免伤害性噪音的接触，避免耳毒性、肾毒性药物的使用。对于早发性白内障，可以通过手术治疗来改善患者的生活质量。

案例总结

由于该类疾病临床表现多样，当出现血小板减少时极易误诊为其他类型的血小板减少性疾病。临床上对于难治性ITP，或有血小板减少、白内障、耳聋及肾功能异常的家族史的，应考虑到MYH9-RD的可能，尽早完善二代基因测序，以明确诊断。

另外，MYH9-RD 是一类少见的先天性疾病，虽然由于临床表现多样容易误诊，但血常规检查及外周血涂片可协助诊断，具有重要价值，故应普及检验人员对于血常规指标的应用和血涂片镜检技术，有助于提高检出率。同时也应引起临床医生的重视，特别是儿科医生。

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来源：检验医学网