Hey guys，向唾液腺注射A型肉毒神经毒素(BoNT/A)是治疗流涎症(病理性流口水)的既定方法，因为它能暂时抑制神经末梢的乙酰胆碱释放，从而减少唾液分泌。肉毒毒素常注射于腮腺和下颌下腺，可以通过局部作用有效减少流涎。

最近，肉毒毒素在唾液腺的标签外美容用途已经出现，主要旨在美容塑形而非功能性症状控制。在美容实践中，注射相对较低的剂量以减少显眼的唾液腺体积——尤其是下颌下腺——以创造更平滑和更纤细的下颌轮廓。Jung等人将这种方法具体描述为减少下颌角下方可见凸起，从而增强下面部轮廓的手段。

相比之下，已发表的关于唾液腺肉毒毒素注射的大多数安全性数据源自其用于治疗流涎症。在此临床背景下，报告的不良反应包括口干症(口腔干燥)和吞咽困难，通常被描述为罕见且轻微。更严重的并发症，如吸入性肺炎，仅在少数治疗病例中有报道。然而，针对美容性唾液腺注射的可比安全性数据仍然有限，这凸显了在执行这些美容适应症操作时需要更高的临床认识。

在此，我们报告一例患者，她因美容目的接受下颌下腺肉毒毒素注射后出现了严重的口咽吞咽困难。本病例强调，即使是低风险操作也可能导致严重的吞咽障碍，凸显了临床医生认知和谨慎操作的重要性。

病例介绍

患者信息

一名37岁女性，无明显既往病史，在当地一家门诊美容诊所接受双侧下颌下唾液腺美容肉毒毒素注射(表1)。该操作纯粹出于美容目的，旨在改善下面部轮廓，无流涎症或唾液腺疾病史。她没有神经疾病、头颈手术、食管疾病或可能导致其症状的近期药物变化史。她还报告无药物或食物过敏史。

该美容操作于2025年7月进行，期间将来肉毒毒素(Xeomin®)注射入双侧下颌下腺(图1)。每侧腺体单次推注注射20单位。注射未使用超声引导，仅依赖体表解剖标志。注射当天未发现即时不良反应。

症状发作

患者注射当天吞咽功能正常。然而，从注射后第1天开始，她注意到咽喉部感觉异常，并且吞咽困难逐渐加重。她描述这种感觉为"有东西卡住不动"，最初怀疑是上呼吸道感染。在随后的1-2天内，症状发展为明显的吞咽困难，影响固体和液体。进餐时频繁发生呛咳，吞咽协调困难，饮水时出现鼻腔反流，提示腭部功能受损。她否认声音嘶哑、肢体无力、感觉改变或认知症状。到注射后第11天，她的经口进食明显受限，促使她到我院门诊康复医学科就诊评估。就诊时，其功能性经口进食对应功能性经口进食量表(FOIS)评分3，并且由于进食减少体重下降了约3公斤。她的吞咽评估工具-10(EAT-10)评分为24，表明主观上存在严重的吞咽障碍。

诊断评估

神经系统检查显示除吞咽启动延迟外，颅神经功能正常。舌活动度、唇闭合、咽反射和言语清晰度完好。自主吞咽受损，频繁呛咳，清除稀薄液体困难。下颌下腺区域可触及轻度双侧肿胀。

于注射后第11天进行电视透视吞咽研究(VFSS)以评估吞咽生理(图2)。VFSS显示重度口咽吞咽困难，主要影响咽期。口腔准备和食团推进保留，无食团过早流失或显著口腔残留。相反，所有测试性状的吞咽启动均明显延迟。软腭抬升减弱，但未观察到明显的鼻咽反流。喉部上抬和会厌翻转受损，导致气道保护能力下降。吞咽后在会厌谷和梨状隐窝均有中度残留。

在VFSS中，半固体食团(4mL)反复进入喉前庭但未通过声带下方，对应渗漏-误吸量表(PAS)评分5，而稀薄钡剂液体(4mL)导致无声误吸，对应PAS评分8[10]。透视视野内未发现结构异常或明显的食管传输延迟。代偿性策略，包括下巴内收和用力吞咽，未能改善吞咽安全性。由于反复发生误吸事件，为患者安全起见提前终止了VFSS。未进行吞咽光纤内镜评估(FEES)，因为患者了解后拒绝此操作，且在本病例中认为VFSS足以评估误吸风险并指导处理。

治疗

患者在门诊接受了全面的、分阶段的吞咽困难康复治疗计划，由合格的言语-语言病理学家和康复医师监督。治疗方法基于文献中报告的常用临床吞咽困难康复方案，并根据患者的耐受性和功能状态进行调整。立即开始饮食调整以最小化误吸风险。建议患者维持软食或半流质饮食(例如，粥或泥状食物)，并避免稀薄液体，除非经过改良。允许小量饮水，但需使用茶匙或吸管严格控制饮水量，因为在VFSS中较大食团持续导致误吸。教授了代偿性体位策略，包括下巴内收，尽管在仪器评估中这些并未显著改善吞咽安全性。

吞咽康复治疗每周进行三次，在门诊进行，并根据临床改善情况分阶段进行。在早期阶段，治疗强调代偿技术和安全吞咽策略，包括用力吞咽和双重吞咽以促进咽部残留物清除。同时进行了针对唇、舌和口腔的口部运动促进练习。

随着气道安全性改善和明显误吸事件减少，治疗过渡到以强化为重点的阶段。引入了针对舌喉上抬和咽部收缩的练习。处方了Shaker练习(抬头练习)以强化舌骨上肌群，在监督下进行并作为家庭练习计划持续。练习Masako动作(舌固位吞咽)以增强咽后壁收缩，为确保安全，练习时不吞咽食团。在整个康复期间持续进行用力吞咽，以增强咽部压力产生。

每次治疗持续约30-40分钟，练习组次与常用临床方案一致。鼓励患者在家每天根据耐受情况进行所选练习，门诊随访时加强依从性和正确技术。此外，在部分治疗中应用表面神经肌肉电刺激(sNMES)作为辅助治疗。使用VitalStim设备进行刺激，采用频率约80Hz、脉冲持续时间300微秒的双相脉冲电流。逐渐增加刺激强度以达到可见且可耐受的肌肉收缩。电极置于颏下区域以刺激舌骨上肌群，每次治疗刺激约20-30分钟，并结合主动吞咽练习，与既定临床实践一致。

支持性护理包括口腔卫生教育和充分补水，以处理与唾液流量减少相关的粘稠分泌物。在此期间未使用针对吞咽困难的药物治疗，患者也未接受抗胆碱能药或促动力药。在随后的几周内，患者表现出逐渐的临床改善，呛咳事件减少，经口进食逐渐进展。到2025年8月，她已能耐受大部分固体食物，尽管稀薄液体仍需谨慎。在随访期间，患者未发生吸入性肺炎或其他吞咽困难相关的医学并发症。她报告在急性期因吞咽困难有轻度焦虑；然而，这些症状无需药物治疗，她也拒绝了转诊至精神科服务。随着吞咽功能改善，这些症状逐渐消失。

3个月随访VFSS

在肉毒毒素注射后约12周，进行了重复VFSS以客观评估其进展。该研究显示，与首次VFSS相比，吞咽功能显著改善(表2)。咽部传输时间恢复正常，所有性状食团的吞咽反射触发不再有明显延迟。吞咽时的软腭抬升和喉部抬升改善，导致有效的气道保护。研究期间未观察到误吸。半固体和固体食团无渗漏；即使是稀薄液体，几乎所有试验都能安全吞咽。仅有一次，在快速吞咽8毫升稀薄钡剂时观察到微量渗漏，少量造影剂短暂进入喉前庭但立即被排出，未下降至声带下方(PAS2)。患者能够通过自发的第二次吞咽清除任何轻度残留，会厌谷或梨状隐窝基本无显著残留。这些发现表明其吞咽机制接近完全恢复。她报告此时已恢复正常饮食，尽管对非常稀薄的液体仍保持谨慎(更倾向于小口啜饮水)。其功能性经口进食改善至FOIS5，EAT-10评分降至8，反映出中度的残留症状但显著的临床改善。

5个月时结果

肉毒毒素注射后5个月，患者报告其吞咽功能"恢复正常"。注射后5个月进行的第三次VFSS证实了近乎完全的恢复(表2)。即使连续吞咽未增稠液体，也未观察到渗漏或误吸(图3)，所有性状的食物都能安全吞咽。无残留，所有代偿性策略均不再需要。她完全恢复了正常饮食和不受限制的液体摄入，对应FOIS7，其EAT-10评分为1，表明主观困难极小。夜间咳嗽和清喉症状已消失，她已恢复正常的职业和社交活动。

讨论

本病例突显了在头颈部注射肉毒毒素可能导致目标组织之外的无意肌肉无力。尽管FEES可以提供有关咽部分泌物管理和喉部感觉的详细信息，但在本病例中未进行，因为患者拒绝此操作。VFSS被选为主要评估方式，因为它允许全面评估不同性状的食团传输、气道侵犯和误吸严重程度，这在本患者中足以进行临床决策。在我们的患者中，预定目标是下颌下腺，但导致的吞咽困难提示附近对吞咽至关重要的肌肉受到了影响。存在几种可能的机制：(1)毒素局部弥散：如果注射不精确，肉毒毒素可以从注射部位扩散到邻近组织。口底和上咽缩肌位于唾液腺附近；意外的弥散或肌肉内注射可能暂时麻痹这些肌肉。舌骨上肌群(负责上抬喉部)和咽缩肌的无力可以解释VFSS上观察到的喉部上抬减弱和清除缓慢。(2)唾液过度减少：即使毒素保持在腺体内，唾液量的显著减少本身也会损害吞咽。唾液对于润滑和启动吞咽反射至关重要；极度口干会导致难以形成粘聚的食团，并可能减弱反射性吞咽触发。在类似病例中观察到粘稠的粘液替代正常唾液，可能导致"卡住"的感觉并促发渗漏事件。实际上，这两种因素在本病例中可能都起了作用——患者既有肌肉协调不良的体征，也有干燥的症状。

出于医疗原因(流涎)向唾液腺注射肉毒毒素比用于美容目的得到了更广泛的研究。总体而言，文献表明吞咽困难是这种治疗中不常见但已认识的并发症。在Layton等人的病例报告中，一名26岁的脑瘫患者在接受了三轮腺体内肉毒毒素治疗流涎症后出现了显著的口咽吞咽困难。该患者出现粘稠分泌物、呛咳，并需要治疗吸入性肺炎，导致临床医生停用肉毒毒素，尽管它在止涎方面有效。更大规模的研究系列量化了神经系统疾病儿科人群的风险：VanEck等人报告，在针对流涎症进行四腺体(腮腺+下颌下腺)肉毒毒素注射后，约33-36%的儿童出现短暂的口部运动副作用。这些影响包括吞咽、咀嚼或说话困难，但大多数是轻微的，并在一个月内消退。

另一方面，更严重的结局，虽然罕见，但也有记录。一项关于唾液腺肉毒毒素注射的长期儿科队列研究发现，大约4%的病例出现了主要并发症，包括需要住院的严重吞咽困难和吸入性肺炎。值得注意的是，这些注射是给予儿童的，其中许多人由于神经系统状况已有基线吞咽困难或误吸风险。我们的患者不同之处在于，她是一名年轻、健康的成年人，没有既存的吞咽困难——然而她经历的吞咽障碍水平与那些严重病例相似。据我们所知，关于美容性使用唾液腺肉毒毒素出现此类并发症的报道很少。这可能是因为漏报，或者美容剂量通常较小；然而，这强调即使对健康个体，如果毒素影响到吞咽肌，也可能发生显著的吞咽困难。

正确的腺体肉毒毒素注射技术对于最小化不良影响至关重要。虽然尚无专门针对下颌下腺美容肉毒毒素注射的普遍接受指南，但一些已发表的美容方案就剂量、注射点和引导方法提供了实用建议(表3)。报道的美容剂量通常为每侧下颌下腺15至20单位，采用单次腺体内注射或分多点注射，大多数作者强调超声引导的重要性，以确保精确的腺体内放置，并最小化无意扩散到邻近吞咽相关肌肉的风险。在我们的病例中，注射是"盲打"的，这可能增加了位置不当的几率。此外，将剂量分散在腺体内的多个小注射点(而非单次大剂量推注)有助于控制扩散。用于腺体减容美容的总剂量尚未标准化——可能与用于流涎症的剂量相似(例如，成人流涎症的典型方案是100单位肉毒毒素，分配为每侧腮腺30单位，每侧下颌下腺20单位。如果注射了过量剂量或患者敏感性增高，可能发生系统性扩散。也应考虑患者因素：任何潜在的亚临床吞咽困难或解剖变异可能使个体更容易受到唾液减少的影响。在本患者中，未发现此类因素，提示并发症纯粹是注射相关的。执行美容性"唾液腺瘦身"的从业者应仔细权衡收益与这些潜在风险。谨慎的做法是在操作前告知患者，虽然罕见，但注射后几周内可能出现口干或吞咽困难。对于职业用声者或有任何吞咽不适的患者，需要格外谨慎。

鉴于目前一旦肉毒毒素在神经肌肉接头结合，尚无特异性解毒剂，肉毒毒素诱导的并发症的治疗主要是在神经肌肉功能恢复前的支持性治疗。这一局限代表了临床上重要的未满足需求，尤其是在出现显著不良反应如吞咽困难或呼吸窘迫的病例中。正在进行的研究探索了旨在暴露后抑制肉毒神经毒素活性的潜在药物对策。实验性方法包括开发针对肉毒毒素轻链的小分子抑制剂，该轻链是一种锌依赖性内肽酶，负责切割SNAP-25并阻断乙酰胆碱释放。计算和计算机筛选研究已发现对肉毒毒素轻链具有预测抑制活性的候选化合物；然而，这些药物仍处于临床前阶段，尚未用于临床。在此类解毒剂或暴露后疗法在临床可行之前，早期识别毒素相关并发症并及时启动支持措施仍是治疗的基石。

因此，治疗侧重于支持性护理和预防并发症。关键方面包括饮食调整(如本病例中实施)以预防误吸。使用液体增稠剂和质地改良饮食可以显著减少口咽吞咽困难的误吸事件。吞咽治疗练习可能通过促进神经可塑性和强化代偿性肌肉活动来帮助加速功能恢复，尽管关于运动特异性对抗肉毒毒素作用的证据是轶事性的。在我们的患者中，结合了练习(Shaker、用力吞咽等)和谨慎的经口进食。这些吞咽困难练习是目标性运动，旨在改善吞咽所用肌肉的力量、协调性和时机，以实现长期功能改善。例如，针对舌骨上肌群的练习(如Shaker练习或抗阻下巴内收)可以增加舌喉上抬，并已被证明可以减少有吞咽障碍患者的误吸。通过定期进行此类练习，我们的患者很可能在等待神经恢复的同时促进了神经肌肉再教育和代偿性强化，可能缩短了严重吞咽困难的持续时间。我们观察到她的吞咽功能在3-5个月内逐渐改善，这与肉毒毒素效应消退、神经末梢芽生和乙酰胆碱释放恢复的预期时间线相符。值得注意的是，这个恢复时间线(3-5个月)处于肉毒毒素诱导功能障碍典型恢复范围(可能持续数周至数月)的有利端。可以想象，及时启动康复治疗通过加速吞咽功能的改善促成了这一有利结局。如果她的吞咽困难更严重(例如，即使是稠厚液体也明显误吸或无法吞咽唾液)，我们则会考虑放置鼻饲管以提供临时营养支持，直至改善发生。密切监测至关重要：我们进行了系列VFSS以指导建议，这种客观跟踪有助于确定何时可以安全地放宽其饮食。

患者的积极结局和完全恢复强化了一些重要的临床原则。首先，早期识别和干预肉毒毒素相关的吞咽困难至关重要。即使在健康个体中，如果处理不当，显著的吞咽困难也可能导致吸入性肺炎等严重并发症，正如其他病例所记录的。因此，临床医生应对头颈部肉毒毒素注射后的吞咽困难保持高度警惕，如果症状出现，应及时转诊患者进行吞咽评估(例如，由言语-语言病理学进行)。其次，一旦识别吞咽困难，应立即启动积极的支持性护理和康复治疗。在未来的类似病例中，我们建议实施饮食调整和量身定制的吞咽练习计划，在毒素效应消退期间维持营养和气道安全。本病例表明，积极的康复治疗可能帮助患者更快恢复并避免并发症，可作为管理肉毒毒素诱导的吞咽困难的指南。最后，全面的患者咨询和细致的注射技术(理想情况下结合超声引导)是关键的预防策略。接受标签外美容性唾液腺肉毒毒素注射的患者应被告知潜在的副作用，如口干或短暂性吞咽困难，以便他们在发生时能够及早寻求治疗。总之，本病例表明，通过警惕的支持性管理——包括饮食调整、密切监测和康复性吞咽治疗——即使在发生显著不良事件后，随着神经毒素效应消退，患者也能安全地完全恢复。

结论

向下颌下唾液腺注射肉毒毒素进行美容是一种新兴的面部瘦脸术，但与潜在的操作相关风险相关。本病例说明，即使在年轻健康的个体中，此类注射也可能导致显著的口咽吞咽困难，很可能是通过毒素扩散至吞咽肌和唾液极度减少的共同作用。由此产生的吞咽困难可能导致误吸，并对营养和生活质量产生不利影响，尽管是暂时的。通过警惕的支持性管理——特别是及时的吞咽康复以及饮食调整和随访吞咽研究——随着神经毒素效应消退，患者可以完全康复。建议临床医生使用精确的技术(优选超声引导)以最小化无意扩散，并在进行此标签外美容治疗前向患者告知口干或吞咽困难等潜在副作用。早期识别和干预肉毒毒素后吞咽困难病例对于预防并发症至关重要。本病例补充了证据，提醒从业者没有操作是真正轻微的——即使是常见的美容注射也可能具有不常见但严重的后遗症，应予以重视并谨慎处理。

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参考文献

1. Yang, S., & Yi, Y. G. (2026, January). Dysphagia After Cosmetic Submandibular Gland Botulinum Neurotoxin Type A Injection: A Case Report. In Healthcare (Vol. 14, No. 2, p. 235). MDPI. 

来源：肉毒毒素btxa