Hey guys，A型肉毒毒素 (BoNT- A) 是全球使用最广泛的治疗和美容制剂之一，通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放来减少肌肉收缩，其疗效已得到确认。其良好的安全性已在每年数百万次治疗中得到记录。大多数副作用轻微且短暂，通常表现为注射部位的局部疼痛、水肿或红斑。严重的不良反应，如过敏或类过敏反应，极为罕见且在文献中描述不足。

肉毒毒素 有多种商业配方可供选择，它们在生产工艺、辅料和蛋白质复合物方面有所不同。这些差异可能影响临床疗效和免疫原性潜能。我们在此描述了一例罕见超敏反应病例，患者无过敏史，在注射 Nabota® 后出现反应，并进一步使用 Dysport® 进行了反应性测试调查。与肌肉注射相比，在皮下组织中观察到的更严重反应，强调了理解组织特异性免疫环境以及配方成分潜在免疫学作用的重要性。

病例报告

2021年，一位50岁女性因面部上三分之一的动态纹寻求美容治疗。她无个人或家族过敏史，无慢性疾病，未规律服药。她唯一之前的美容干预是中深度化学换肤。她报告对昆虫叮咬或接触性过敏原无系统超敏反应，并曾接受多次有创操作，对针头或其他注射材料无不良反应。

治疗使用PrabotulinumtoxinA (Nabota®, 韩国大熊制药有限公司，首尔，韩国) 进行，100单位用2毫升无菌0.9%生理盐水溶解。共34单位被注射入眉间复合体、额肌、眼轮匝肌和鼻肌。注射后12小时内，她额部区域出现局部疼痛、红斑、肿胀、瘙痒、烧灼感和水疱性病变 (图1)。图2A、2B和2C分别显示了应用后第1、2和4天反应的记录。图2D显示了应用后70天同一区域的记录。这些症状间歇性复发了长达两年。

为了评估该反应是否具有配方特异性，在初次注射4天后，使用AbobotulinumtoxinA (Dysport®, 益普生/高德美，乌普萨拉，瑞典) 进行了反应性测试，在手臂皮下注射了1单位剂量。该测试引发了强烈的红斑、水肿、水疱、溃疡和疼痛，严重程度超过了面部反应。图3A-D分别显示了手臂注射后间隔1、4、7和10天的反应记录。这一结果表明皮下组织的免疫反应性增强，归因于其含有更丰富的肥大细胞、树突状细胞、成纤维细胞和血管供应。未出现全身性表现。

初次注射5天后，患者遵从皮肤科医生指示开始口服泼尼松 (每8小时20毫克，逐渐减量) 和阿莫西林 (每8小时500毫克，服用七天) 治疗，但未产生临床改善。当时未进行实验室检查，例如嗜酸性粒细胞计数或自身免疫筛查。

由于症状持续存在，初次注射7天后，在面部和手臂区域分别启动了臭氧治疗方案，这两个区域分别是注射Nabota®和Dysport®肉毒毒素的部位。在两个区域，从第一次应用开始都观察到了积极的临床反应，这在治疗过程中代表了一个重要的里程碑，考虑到直到那时其他方法均未获得改善。在面部，方案包括每天每四小时在患处局部涂抹臭氧化油，以及每周两次局部注射5微克臭氧，每个点0.5毫升，分布在肉毒毒素注射后不久出现小丘疹和水疱的区域。在这些点注射臭氧后，丘疹和水疱的体积以及炎症立即减小，尽管症状有部分复发，这证明了维持连续局部注射的合理性。此外，还进行了直肠臭氧治疗，每天120毫升含5微克臭氧，持续八天，随后每周一次。在手臂区域，形成了皮下病变，采用了相同的治疗方案，局部涂抹臭氧化油并在病变周围注射臭氧，继续治疗直至组织完全愈合。连续治疗30天后，两个区域均观察到显著的临床改善，红斑和水疱消退，仅残留轻微色素减退。还观察到炎症过程显著减轻、明显的组织再生以及手臂皮肤病变的完全消退。即使水疱、水肿和红斑逐渐改善，仍观察到皮肤表现有时会间歇性重新出现。在这些发作期间，在相同的受影响区域进行了新的臭氧应用，结果导致炎症体征几乎立即缓解，这加强了臭氧对局部组织的抗炎和调节作用。图4A-C显示了注射PrabotulinumtoxinA (Nabota) 后5天的记录，图4D显示了注射后1年3个月该区域的记录。在为期两年的随访中，患者继续报告偶发水疱性症状，尽管强度较轻且无全身受累 (图5)。

讨论

此病例展示了一位无过敏史患者对肉毒毒素的罕见、局部超敏反应。由于同一批次产品用于另一位患者时未出现不良反应，因此排除了药瓶或注射材料污染的可能。考虑到无全身表现且对抗生素反应不佳，感染性原因也被认为不太可能。由于患者之前曾多次使用相同针头进行操作且无并发症，因此排除了对针头的过敏性接触性皮炎。

一个关键因素是使用Dysport®进行的反应性测试。Nabota®和Dysport®都含有150 kDa的肉毒神经毒素，但在分子复合物大小、辅料和辅助蛋白方面有所不同。Nabota®以900 kDa的神经毒素复合物形式提供，在100单位小瓶中含有0.5毫克人血清白蛋白和0.9毫克NaCl作为稳定剂；而Dysport®的总分子量约为300-900 kDa，由150 kDa的神经毒素与血凝素和非血凝素辅助蛋白结合而成，并在500单位小瓶中用2.5毫克乳糖和125微克白蛋白稳定。尽管存在这些差异，两种毒素都含有相似量的活性神经毒素——Nabota®含有约0.75纳克/100单位，Dysport®约含1.35纳克/250单位。

这些蛋白质增强了稳定性，但也可能增加免疫原性潜能。注射Dysport®后观察到的更严重反应，排除了仅对Nabota®配方过敏的假设，反而支持了对核心神经毒素或配方间共有的辅助蛋白的超敏反应。此外，皮下反应比肌肉反应更剧烈，这强化了组织特异性免疫学的作用：皮下组织含有丰富的免疫细胞和浅表血管化，便于炎症介质的释放，而骨骼肌含有的常驻免疫细胞较少，不易发生过度免疫激活。

同样需要考虑的假设是，初次在面部区域注射Nabota可能预先激活了适应性免疫反应，使患者的免疫系统致敏，从而导致了注射Dysport后更剧烈的反应。关于反应时间，病变在注射后约12小时出现，这与迟发型超敏反应模式相符，而非由IgE介导的速发型反应。通常，迟发型超敏反应 (IV型) 在接触抗原后12至48小时内发生，由致敏的T淋巴细胞和巨噬细胞介导，而非肥大细胞脱颗粒。此机制与本患者的临床表现一致，其特征为水疱和大疱性病变，病程缓慢且持续，再次接触后加重。IV型反应常与HLA基因的特定等位基因相关，涉及CD4+和CD8+ T淋巴细胞的激活，这些是适应性免疫反应中的关键细胞。这支持了初次注射可能导致免疫致敏，诱导产生针对毒素某种成分的抗体或记忆T细胞的假设。然而，考虑到此类反应的罕见性以及缺乏确证的免疫学测试，这仍是一个假设而非定论。尽管最初未进行补充检查，但认为进行免疫学测试和实验室评估本有助于阐明病因学情况。缺乏此项调查是一个诊断局限，因为无法回顾性确认过程的准确起源。

病变持续两年也提示可能对肉毒毒素慢性致敏或存在残留炎症过程，这些机制与药物超敏综合征一致。值得注意的是，臭氧疗法在皮质类固醇和抗生素失败的情况下取得了显著改善，证实了其抗炎、免疫调节和修复作用的证据。虽然这不是常规治疗策略，但在此病例中的成功表明其在特定病例中作为辅助治疗的潜力。

尽管此病例具有临床相关性，但由于缺乏补充检查和实验室数据，本报告存在重要局限性，这些数据本可加强分析并允许更精确的免疫病理学关联。需要对患者进行更深入和系统的研究来证实这些发现，但这面临着重大的伦理障碍，因为重复或诱导新的毒素暴露可能带来临床状况恶化的风险。

结论

本病例强调了对A型肉毒毒素的罕见但具有临床意义的超敏反应，尽管患者无过敏史。与肌肉组织相比，在皮下组织观察到的更强反应，强调了在评估不良事件时考虑组织特异性免疫环境的重要性。Nabota®和Dysport®在蛋白质复合物和辅料方面的差异比较，凸显了配方在塑造免疫反应中的作用。虽然这代表了一种孤立且罕见的表现，但需要进一步的研究来阐明此病例所提示的免疫病理学机制，并指导美容实践中更安全的治疗策略。

参考文献略。

1. Muner, R. R., Ambrosio, A., Espasandin, I., Tedesco, A. D., Marinho Ferreira, A. C., & Barbosa, A. D. P. (2026, January). Rare Localized Adverse Reaction to Botulinum Toxin Type A in a Patient Without Allergic History: A Case Report. In Aesthetic Surgery Journal Open Forum (p. ojag012). Oxford University Press.

来源：btxa独到