作者：清华大学附属垂杨柳医院脊柱外科      郭函

极外侧腰椎间盘突出(FFLDH)最早由Abdullah等于1974年首次报道，约占所有腰椎间盘突出类型的7%～12%。由于FFLDH极易累及背根神经节，临床症状较重。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(PTED)因简单、直接且创伤最小被认为是治疗FFLDH的最佳选择。“Kambin三角”概念的提出曾促进了PTED的快速发展，该解剖三角由出口神经根、下位椎体上缘及上关节突外缘构成。但向上脱出游离型FFLDH可将出口神经根挤向椎间孔下方导致Kambin三角变小，此时再经Kambin三角入路进行PTED操作存在较大难度。2021年12月我院采用一种特殊入路行PTED治疗1例合并巨大向上脱出游离髓核的FFLDH患者，术后随访3年疗效满意，现报道如下以供同道借鉴。

临床资料

患者，男，60岁，主因“腰痛伴右大腿前方放射性疼痛3个月，加重2周”于2021年12月13日入院。专科查体：腰椎活动度明显受限，右侧股神经牵拉试验阳性，右侧股四头肌肌力Ⅲ级。术前腰椎X线检查未见明显异常，术前CT、MRI检查见图1。该患者主要诊断为“极外侧型腰椎间盘突出症(L3～4右，脱出游离型)”。疼痛视觉模拟评分(VAS)9分，Oswestry功能障碍指数(ODI)88.9，经保守治疗无效。由于患者本人强烈拒绝开放手术，手术方案初步定为PTED，但根据影像学评估预计手术操作困难。仔细阅片后发现椎间孔区前上方也存在一个解剖三角，由出口神经根、上位椎体椎弓根下缘和上位椎体侧后壁构成，笔者暂称之为“无名三角”。正常情况下无名三角区窄小，但该病例因出口神经根被挤向椎间孔下方导致该三角区相对变大(图2)。由于无名三角区附近除腰椎节段动脉外无其它重要组织结构，理论上可作为PTED入路选择，符合周跃教授团队提出的靶向穿刺原则。术前讨论最终决定一旦经Kambin三角入路手术失败则尝试经无名三角入路摘除髓核。患者对手术方案表示理解并签署手术知情同意书。

待术前准备完善后于2021年12月14日实施手术。先按Kambin三角入路进行PTED操作。术前透视定位并标记皮肤穿刺点(后正中线向右旁开9cm)。常规消毒铺单后，1%利多卡因行局部浸润麻醉。C型臂X线机引导下采用18G穿刺针于皮肤进针点(头倾约20°，与矢状面呈约50°)向L4椎弓根上缘与上关节突交会处进针。术中利用环锯对L4椎弓根上缘及上关节突外侧缘进行了部分扩大成形并成功置入工作通道，镜下可见椎间盘破裂口位于充血水肿的出口神经根下方，但由于操作窗过于狭小且出口神经根张力较大无法显露或潜行摘除向上脱出游离的髓核组织，患者也因神经刺激症状剧烈而无法配合手术继续进行。从切皮到中止手术操作用时约100min(图3)。遂尝试经无名三角入路进行PTED操作。C型臂X线机引导下经同一切口采用18G穿刺针于深筋膜浅层向L3椎弓根下缘和椎体侧后壁交会处重新进针(尾倾约5°，与矢状面呈约45°，深度约10cm)，取出穿刺针芯并置入导丝，再沿导丝插入逐级扩张器，最后置入直径为7mm的工作通道。缓慢旋转工作通道使其开口斜面适时朝向头侧或腹侧，使用低温等离子射频消融刀头由椎间孔前上角开始沿L3椎体侧后壁向尾侧方向小心清理软组织，直至椎间孔区游离髓核充分显露。利用微型髓核抓钳分块摘除巨大游离髓核组织，镜下可见出口神经根自然复位且张力降低，术中患者即诉下肢疼痛症状完全消失。仔细止血后退出内镜，缝合伤口。从调整穿刺针方向到摘除巨大游离髓核组织仅用时20min(图4)。术后当日予以适当卧床休息。术后次日嘱患者佩戴腰围下床活动(VAS1分，ODI22.2)，术后3天复查MRI见图5。术后3年随访(2024年12月)，患者症状无复发，疗效满意(VAS0分，ODI15.6)，改良MacNab法评价为优。

讨论

经Kambin三角入路建立工作通道一直是PTED的“黄金法则”。单纯的腰椎间盘膨出或突出对Kambin三角区无明显影响，但向上脱出游离型FFLDH将出口神经根挤向椎间孔下方时可导致Kambin三角的三条边均缩短，其底边长度相当于椎间盘下缘水平出口神经根与上关节突的间距。Choi等通过影像学测量发现该间距越小，PTED造成出口神经根损伤的风险越高，必要时应考虑替代手术方法。而最新研究表明，当Kambin三角安全余量不足时再选择经此入路进行PTED治疗可能效果不佳，原因在于狭小的镜下操作空间让本已存在炎性水肿的出口神经根更容易受到机械刺激或热刺激。为克服Kambin三角空间不足的问题，尝试进行椎间孔扩大成形已成为多数医师的惯性思维，然而该技术除了学习曲线陡峭，还存在一些潜在风险。Li等研究认为，应尽量减少椎间孔扩大成形范围以避免脊柱生物力学环境恶化，降低腰椎手术失败综合征的发生率。另外，当前椎间孔镜系统均为硬式内镜，而经Kambin三角入路及其主要改进技术均由出口神经根下方进入椎间盘或椎管内操作，对处理向上脱出游离至出口神经根上方的髓核组织存在先天性技术缺陷。Greil等介绍了一种非Kambin三角入路的全脊柱内镜技术治疗FFLDH，其操作类似经横突间入路单纯髓核摘除可减少对出口神经根的不良刺激，但腰椎横突间的解剖结构复杂，对手术医师要求较高。

为解决上述问题，本团队另辟蹊径，首次采用无名三角入路进入椎间孔区摘除向上脱出游离的髓核组织，属于原创技术，目前国内外暂无相关报道。经无名三角入路进行PTED操作本质上与周跃教授团队提出的靶向穿刺技术理念相契合，即针对椎间盘实际突出位置确立相应的穿刺靶点。手术设计上选择上位椎体侧后壁与椎弓根下缘交会形成的直角骨性结构作为穿刺靶点，便于穿刺针锚定、透视确认及镜下识别。穿刺靶点位于椎间孔的前上角，与椎间孔区相毗邻，易于显露并摘除向上脱出游离的髓核组织；且该靶点远离被挤向椎间孔后下方的出口神经根，手术操作安全性高。但无名三角入路并不能作为椎间孔镜技术的常规入路选择，其仅适用于FFLDH合并向上脱出游离髓核将出口神经根挤向椎间孔下方的罕见病例。

通过无名三角入路无法直接处理椎间隙，否则工作通道将对出口神经根造成严重压迫刺激，但经此入路摘除向上脱出游离髓核后会使出口神经根自然复位，必要时可于同一切口再经Kambin三角入路处理椎间隙。由于无名三角入路无骨性结构阻挡，对于穿刺路径角度要求相对较低，因此术前进行透视定位时仍按Kambin三角入路规划切口位置即可，好处在于只需一个皮肤切口既能进行无名三角入路操作(摘除向上脱出游离的髓核组织)，又能进行Kambin三角入路操作(处理椎间隙)，有利于实现彻底减压并确保最佳疗效。无名三角入路对于具备一定PTED经验的医师不难掌握，但切忌在建立工作通道过程中使用环锯等锐性器械，以防损伤腰椎节段动脉。

来源：中国骨与关节杂志2026年1月第15卷第1期