作者：郭海宁， 王成芳， 卢明东， 黄颖鹏等，温州医科大学第二临床医学院，温州医科大学附属第二医院超声影像科，温州医科大学附属第二医院胃肠外科

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）以输卵管妊娠最多见，影像学表现典型，而腹腔异位妊娠（abdominal pregnancy， AP）罕见，且临床表现隐匿，难与其他常见急腹症相鉴别，临床医师应提高腹腔镜探查和常规β-HCG检测对高危妊娠史患者的鉴别诊断意识。笔者报告了温州医科大学附属第二医院1例早期AP肠系膜着床伴妊娠囊破裂出血的病例，结合相关文献，分析探讨该病的临床特点及诊治方式。

1　病例资料

1.1　一般资料

患者，女，43岁。因“腹痛1周，加重1 d”于2023年5月25日13时32分入院。1周前，患者无明显诱因下出现阵发性腹痛，较剧，难忍，伴阴道出血，诉经期如常，同经量，末次月经为2023年5月18日，无恶心呕吐，无肛门停止排气排便，无发热畏寒等不适。其间于外院就诊行抗感染治疗，效果不佳。1 d前患者腹痛加重，无其他不适。患者既往育有4子（G4P4，3-1-0-4），3年前因盆腔粘连行宫腔镜下腹盆腔粘连松解术。门诊拟“腹腔肿物，腹腔积液，肾结石，轻度贫血”收住入院。

1.2　检查诊断

入院查体：全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及明显肿块。移动性浊音（-），肠鸣音3次/min。辅助检查（2023-05-25）：血常规：WBC计数7.96×109/L；Hb 118 g/L；RBC计数3.91×1012/L，PLT 计数266×109/L。凝血功能：PT 12.90 s，APTT 34.20 s，INR 0.99。血生化：ALT 10 U/L，AST 16 U/L，总蛋白75.1 g/L，总胆红素15.7 μmol/L，尿素3.87 mmol/L，Cr 49.3 μmol/L，钠143.2 mmol/L，氯105.5 mmol/L。尿常规：色淡黄，质清，红细胞数23.00/μL，尿潜血弱阳性（±），比重1.040。查腹部B超示：盆腔积液。腹盆部CT示：盆腔高密度影，考虑积血可能；左侧腹腔占位；右肾多发结石。腹部增强CT示（图1A）：腹腔左侧肿块伴周围多发小淋巴结及渗出改变，伴周围脂肪渗出样改变，可疑肠系膜来源，累及肠壁可能；胃肠镜示：慢性胃炎，其余无殊。

1.3　治疗方法及结果

入院后完善相关检查，于2023年5月27日12∶00行腹腔镜探查术+腹腔肿物切除术，术中所见（图1B）：左上腹腔一大小约3 cm×4 cm的暗红色肿物，边界不清，质地中等，表面血管丰富并伴有少量渗血，局部被包裹，嵌入肠系膜，与降结肠肠壁粘连稍致密，致肠壁凹陷，呈“着床”样改变，肠壁浆膜完整无穿孔。术中诊断：降结肠系膜肿物，AP肠系膜着床可能。遂予肿块及部分肠系膜切除，离体后部分切开肿块标本可见富含血凝块及丝状组织（图1C），考虑EP肠系膜着床可能。术后病理回报：腹腔肿块纤维结缔组织内见凝血块，凝血块内见绒毛组织（图2），证实诊断。术后当日补测β-人绒毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG）：18.9 mIU/mL（参考值0~5 mIU/mL），提示妊娠状态，术后4 d复查妇科超声、腹部超声，未及腹腔、盆腔积液，予出院，门诊随访观察，β-HCG回降至正常范围，康复佳。

2　讨论

EP以输卵管妊娠最多见，影像学表现典型，而AP罕见，多数患者因腹痛表现就医，难与其他常见急腹症相鉴别，此时往往已伴有腹腔内出血，且就诊时患者对“异常阴道出血”与“末次月经”的表述不当，加之普外科医师容易忽视对行经如常的育龄期女性患者进行β-HCG筛查，极易导致误诊或延误诊断，一旦病情发展，将有导致器官穿孔和腹腔大出血的风险，据统计，AP导致的孕产妇死亡率高达10%[ 1]，是正常妊娠意外死亡率的89.9倍[2]。临床医师应提高常规β-HCG筛查和腹腔镜探查和对高危妊娠史患者的鉴别诊断意识。此例为肠系膜着床伴妊娠囊破裂出血的案例，以下对该病的诊治进行探讨。

β-HCG是目前诊断早孕，评估妊娠状态最灵敏的方法，经阴道超声（transvaginal ultrasonography，TVUS）是诊断EP的首选影像学方法，通常可在子宫内及双侧附件区发现孕囊声像，并随孕期推进观察到孕囊胚胎的生命活动[3]。联合β-HCG监测与TVUS检查基本可以确定EP诊断。由于AP受精卵着床部位特殊，临床表现不典型，对于育龄期女性尤其高危妊娠史患者，症状上满足停经、腹痛、阴道异常流血其中之一，β-HCG提示异常者，当TVUS未在子宫内及双侧附件区发现孕囊声像时，应考虑特殊部位EP的可能。联合腹部超声、CT检查，可排查常见的普外科急腹症，进一步明确诊断[4]。然而，由于受腹腔脏器和腹壁脂肪等结构影响，腹部B超对早期孕囊声像不易检出[5]，增强CT有助于明确肿物的结构组成，且对腹盆腔积血、积液有较好的鉴别价值，但难以区分血供丰富的肿瘤、被大网膜包裹的炎性病灶和异位妊娠孕囊。对于来源不明的“腹腔肿物”，腹腔镜探查既是确诊手段又是治疗的最佳方法。本例患者孕囊着床与肠壁和肠系膜关系密切，血液供应主要来源于大网膜。研究表明，肠系膜间皮处于干细胞生态位，具有转化能力，可延续至肠壁外表面参与浆膜的构成，并参与腹腔组织修复[6]，大网膜丰富的血供来源、淋巴引流和生物膜体系可形成天然的胎盘屏障，为受精卵提供良好的着床条件[7]。

目前手术彻底切除胚胎组织仍然是EP治疗的主要方法。此外，小剂量甲氨蝶呤局部注射联合腹腔镜开窗取胚术在近年获得一定推广，其手术创伤小，术后并发症少，β-HCG水平下降更显著，且可以提高再次正常妊娠率[8]。

综上所述，当接诊急腹症的育龄期女性患者，不应遗漏EP可能，尤其合并高危妊娠史者。血β-HCG筛查有助于明确妊娠状态，对TVUS检查为阴性的急腹症孕妇应高度警惕AP，并进一步行增强CT辅助定位诊断。本例患者发病时因无停经史，临床症状不典型，忽略了EP可能，未早期排除妊娠状态，但影像学提示降结肠壁肿物及盆腔积血，经及时腹腔镜探查及腹腔肿物切除后确诊早期原发性AP，避免了延误诊断的严重后果。

参考文献略。

来源：郭海宁,王成芳,卢明东,等.腹腔异位妊娠邻肠壁着床1例[J].温州医科大学学报,2026,56(02):167-168+177.