作者：李丹丹，张丹丹，谭乐丽，杨婧雯等，华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，晋城市人民医院药学部，安阳市妇幼保健院药学部，宜城市人民医院药学部

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经周期参数不符、源自子宫腔的异常出血，影响10%～30%的育龄期女性［1-2］。国际妇产科联盟将AUB病因分为两大类9个类型，按英文首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”指“结构性”病因，“COEIN”指“非结构性”病因［3］。任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，其中由两种及以上病因引起的AUB称为多病因AUB［1］。在所有AUB患者中，排卵障碍型（AUB-O）患病率约为49.6%，子宫内膜息肉型（AUB-P）患病率约为36.4%［4］。目前我国“结构性”多病因AUB发生率约为20.12%［5］，尚未见“结构性”混合“非结构性”多病因AUB发生率报道。既往研究多集中于单病因AUB，多病因AUB的诊治在文献中鲜有涉及，其核心挑战在于实现快速精准的诊断与个体化治疗方案。治疗AUB-O的常用药物为孕激素和复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）［6］。其中COC在生育期AUB-O患者出血期止血和调整周期时均可选择［7］，但需考虑血栓风险。虽然随着新型COC中雌激素含量减少及孕激素结构改变，单纯COC致血栓形成事件已相对少见，但对于存在高危因素（如高龄、肥胖等）的女性仍应慎用［8］。左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）因具有避孕、治疗月经过多、预防子宫内膜息肉复发等多重作用，在多病因AUB的治疗中具有显著优势［9］。本文通过1例被诊断为“AUB-O，P；子宫肌瘤（肌壁间）”的39岁急性AUB女性病例，探讨临床药师如何在协助医生制订、优化药物治疗方案及实施药学监护中发挥作用。

1　病例资料

患者，女，39岁，因“持续性阴道出血1 d”就诊。患者平素月经规律，月经初潮年龄12岁，经期5 d，周期28 d，经量适中，偶有痛经。末次月经：2025年1月1日，月经未尽；1月7日无明显诱因阴道出血增多，不伴下腹痛；1月8日就诊于我院妇科。既往史：已婚，G1P1，2012年行剖宫产术。否认输血、药物食物过敏史，否认肿瘤、血栓、高血压、糖尿病、乳腺癌等病史，否认家族遗传史，否认吸烟史。辅助检查：2025年1月7日血常规未见异常，其中血红蛋白（Hb）120.0 g·L–1。凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）26.5 s，余未见异常。D-D二聚体定量值<0.22 μg·mL–1 FEU。1月8日，人绒毛膜促性腺激素（HCG）<2.00 mIU·mL–1；妇科超声：子宫肌壁间肌瘤（1.0 cm×0.7 cm×1.0 cm），内膜厚0.5 cm，双侧附件区未见异常回声，陶氏腔积液。查体：身高165 cm，体质量62 kg，体质量指数（BMI）22.77 kg·m–2，体温36.2 ℃，心率75次/分，呼吸20次/分，血压114/72 mmHg。外阴发育正常，阴道畅，宫颈、子宫常大，无压痛，双侧附件区未及明显异常。初步诊断：异常子宫出血。

2　治疗经过及随访

入院第1天患者自诉阴道出血量大，给予缩宫素注射液20 U ivgtt qd及蛇毒血凝酶注射液1单位 iv qd止血。第2天出血未控制，停用缩宫素注射液，改用马来酸麦角新碱注射液0.4 mg ivgtt qd；加用COC止血，临床药师建议选择屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）3.02 mg（屈螺酮3 mg、炔雌醇0.02 mg） po q8h，医生采纳。第3天患者脸色苍白，诉头晕，出血未缓解。复查Hb 63.0 g·L–1，纤维蛋白原（FIB）1.96 g·L–1，APTT 26.0 s，立即输注悬浮红细胞2 U，加用羧基麦芽糖铁注射液1 000 mg ivgtt st。临床药师建议停用蛇毒血凝酶注射液，改用氨甲环酸注射液0.5 g ivgtt qd，医生采纳。第4天患者诉头晕缓解，阴道出血量明显减少，复查Hb 62.0 g·L–1，继续输血2 U，余治疗方案不变。第5天查Hb 79.0 g·L–1，第6天仍有阴道出血，复查Hb 67.0 g·L–1，妇科超声：宫腔内异常回声（0.8 cm×0.4 cm稍高回声，子宫内膜息肉可能），子宫肌壁间小肌瘤（前壁0.8 cm×0.7 cm低回声），内膜厚1.0 cm，宫颈内可见数个细小无回声；左侧附件区囊肿（1.0 cm×0.9 cm无回声，系膜囊肿可能）。临床药师与医生讨论，目前COC已治疗5 d，血未止但已减少，Hb较低，考虑患者近期无生育需求，可待贫血改善后行手术并放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。目前COC治疗同前，加用多糖铁复合物胶囊300 mg po qd、健脾生血片1.8 g po tid。第10天复查Hb 82 g·L–1，患者在全身麻醉下行“宫腔镜子宫内膜息肉电切术+宫颈管息肉电切术+诊刮+曼月乐环置入术”，手术顺利，生命体征平稳。术后病检结果：分泌期子宫内膜，局部呈息肉样构象。为避免COC停药后突破性出血的可能，医生嘱患者出院后继续屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）3.02 mg po qd，7 d后停药；多糖铁复合物胶囊300 mg po qd、健脾生血片1.8 g po tid至Hb正常后3～6个月。见图1。临床药师电话回访，患者2025年1月22日复查Hb 85.0 g·L–1，2月28日超声提示环位正常，阴道点滴出血。临床药师建议患者服用口服铁剂的同时加用维生素C片，每日口服0.2 g促进铁吸收。

3　讨论

3.1　AUB的原因分析　该患者平素月经规律，经量适中。入院前1 d无明显诱因阴道出血量增多，血常规及凝血功能均未见明显异常。入院当天HCG<2.00 mIU·mL–1，妇科超声：子宫肌壁间肌瘤。临床上引起AUB的子宫肌瘤多为黏膜下肌瘤［1，10］，该患者为肌壁间肌瘤，且肌瘤较小（1.0 cm×0.7 cm×1.0 cm），故考虑AUB的原因可能为排卵功能障碍。排卵功能障碍常表现为不规律的月经，有时会引起大出血和重度贫血［7］。该患者出血严重，给予大剂量COC及辅助止血药物治疗5 d后，出血明显减少但仍未完全停止，故考虑是否存在未被诊断的结构异常。常规妇科超声需在患者子宫出血干净后1周内或出血较少时实施，在患者急性出血期，血流量大易漏诊。第6天复查妇科超声：子宫内膜息肉可能（0.8 cm×0.4 cm）。第10天行子宫内膜息肉电切术+曼月乐环置入术，术后病理结果提示：分泌期子宫内膜，局部息肉。综上，本例患者AUB病因为AUB-O，P。

3.2　性激素止血方案的选择与优化　性激素通过调节雌激素和孕激素的水平，促进子宫内膜修复或脱落，从而达到止血目的。COC因止血效果好、速度快、价格低、使用方便，是常用的止血选择［7］，使用时需考虑血栓风险，其发生率与年龄相关［11］。关于育龄期无禁忌证女性禁用COC的年龄界限并不明确。当用于避孕时，年龄>35岁且每天吸烟<15根/初发无先兆偏头痛的患者，应慎用COC［12］。临床上常将40岁作为无禁忌证女性安全使用COC的年龄临界值。该患者BMI正常，无血栓、乳腺癌等病史，无吸烟史，鉴于其年龄为39周岁，出于安全考虑，临床药师与医生商量后决定为其选择含炔雌醇20 μg的屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治疗。有研究表明COC中炔雌醇含量20 μg与炔雌醇含量>20 μg的药物相比，血栓风险更小；但炔雌醇含量35 μg的COC较炔雌醇含量20 μg的COC止血效果更好［13］。

该患者采用COC治疗3 d后，出血量显著减少，但治疗5 d后，出血仍未完全停止。临床药师建议可采取宫内放置LNG-IUS止血。LNG-IUS内储存有52 mg的左炔诺孕酮，可持续缓慢地直接向周围子宫内膜释放，发挥局部孕激素作用［9］。当用于治疗月经过多时，LNG-IUS可明显减少经血量，与子宫内膜切除术疗效相当［14-15］；当用于AUB急止血期，LNG-IUS与含炔雌醇30 μg的COC止血效果相当，与炔雌醇含量<30 μg的COC相比止血效果更好且安全性较高［1 6，17］。此外，该患者存在子宫内膜息肉可能，术后若近期无生育需求，可首选LNG-IUS预防息肉复发［18］。考虑到患者的多重需求，故采用LNG-IUS对其进行长期管理。患者术前使用大剂量COC止血，术后若直接停药，有因激素波动而突破性出血的可能，故在使用LNG-IUS的同时服用COC 1片 qd。有研究首次报道联合使用LNG-IUS和COC对14岁先天性FIB缺乏症患者月经过多和腹腔积血进行长期保守治疗并获得良好疗效，但长期治疗的影响和耐受性仍需评估［19］。故谨慎考虑，该患者术后使用COC 7 d停药。

3.3　辅助止血方案分析　患者入院后，经验性予其缩宫素注射液和蛇毒血凝酶注射液对症治疗。次日明确诊断，加用COC对因止血。蛇毒血凝酶是含巴曲酶和微量凝血因子Ⅹ激活物的复合制剂，仅在血管破损处发挥止血作用，在正常血管系统不形成血栓，常用于妇科围术期及相关疾病的出血治疗［20］。巴曲酶能直接作用于FIB，使纤维蛋白单体首尾聚合，从而促进凝血。但蛇毒血凝酶长期应用会导致FIB浓度显著下降而引起出血，建议使用最好不超过3 d［21-22］。该患者入院前1 d FIB正常，第3天FIB降低，考虑血凝酶继续使用有可能进一步致其下降，临床药师建议换用氨甲环酸注射液。该药作用于纤溶酶原，通过阻止纤维蛋白溶解而发挥止血作用［23］，可有效改善患者月经过多的症状且不影响生殖内分泌调节，适用于AUB-O的辅助止血［7，24］，但长期应用亦有导致血栓的风险［25］。在临床药师严密监护下，用药3 d患者出血量显著减少后及时停药。

3.4　改善贫血的药物分析　AUB是铁丢失过多导致缺铁性贫血的常见原因［26］。AUB急性出血期，应尽快止血并纠正贫血。患者入院后Hb急剧下降，连续2 d输注悬浮红细胞，并于1月10日静脉滴注羧基麦芽糖铁注射液。对于存在持续性失血，且口服铁剂无法满足补铁需求时，推荐采用静脉补铁［27］。所有静脉铁剂在足量使用前提下具有同等疗效，羧基麦芽糖铁作为第三代静脉铁剂，相较于蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁，可单次大剂量输注，起效快，给药间隔1周，提高治疗便利性，且不会发生右旋糖酐葡聚糖抗体反应，不良反应发生率低，过敏风险小［27-28］。围手术期患者贫血程度对预后存在不同影响，中重度贫血患者术后30 d内发生并发症的风险显著高于轻度贫血患者［29］，故1月13日患者Hb 67 g·L–1时口服铁剂继续改善贫血，1月17日Hb 82 g·L–1，遂行手术。

4　小结

对于年龄处于35～40岁的女性患者，在使用COC治疗AUB的过程中，临床药师应协助医生权衡止血效果及血栓风险。妇科超声是AUB结构性病因诊断的重要方法，但当子宫出血量大时易漏诊，及时复查有助于明确病因，调整治疗方案。LNG-IUS在多病因AUB中可发挥多重作用，用于长期管理疗效确切、安全性好。在辅助止血药物中，虽然抗纤维蛋白溶解剂及血凝酶类药物均可用于妇科围术期及相关疾病的止血，但通过本病例的实践，更推荐氨甲环酸作为辅助止血用药。临床药师在该多病因AUB病例的治疗中不仅参与治疗药物的选择，还对治疗效果、不良反应进行监护，对患者进行用药教育并随访，充分体现其在药物治疗中的价值。

参考文献略。

来源：李丹丹,张丹丹,谭乐丽,等.1例急性多病因异常子宫出血患者的药学监护[J].中国医院药学杂志,2026,46(04):473-476.