作者：九江学院附属医院     刘剑军

踝关节骨折是最常见的骨折之一，占所有骨折的10%，而开放性踝关节骨折相对罕见，发生率仅为2%，但随着交通与社会的不断发展，踝关节损伤不断增加，严重踝关节损伤如内外踝缺损往往造成踝关节严重功能障碍。对于内踝缺损的治疗，因常合并开放性损伤及皮肤缺损，处理较为棘手。有关内踝缺损治疗的报道较少，传统治疗方式包括使用自体带筋膜髂骨、腓骨头复合瓣、局部自体胫骨远端滑动或异体骨软骨等作为移植物重建内踝，并进行软组织修复，以上治疗方式均具有优缺点。本研究利用自体带部分胫后肌腱的副舟骨修复内踝缺损，为此类问题提供了一种新的治疗方法，现报道如下。

病例报告

患者女性，52岁，因“车祸伤致左踝部疼痛并内侧皮肤破损出血3h”于2021年3月入院，患者3h前骑电动车与小轿车发生碰撞后出现左踝部疼痛、活动受限并内踝处皮肤破损流血不止，急诊送至当地医院简单包扎伤口后转至本院，急诊医生接诊后行左踝关节CT检查，提示左踝关节骨折脱位，内踝软组织缺损并积气（图1a），请骨创科医生急会诊，查体：生命体征平稳，头胸腹未见异常，左踝关节肿胀畸形明显，内踝可见长约7cm横行皮肤开放伤，污染严重，皮肤脱套伤，可见内踝骨碎片外露，踝关节内外侧压痛明显，触及骨擦感，踝关节跖屈背伸明显受限，各足趾末梢血运感觉良好。开放性损伤属于Gustilo-AndersonⅢA型，患者入院后完善术前相关检查，适当给予抗生素预防感染，排除手术禁忌，当晚行一期急诊手术，进行彻底冲洗及清创，将踝关节复位后行外固定架固定，清理内踝处污染严重的碎骨后发现内踝几乎完全缺失，三角韧带残余少许。内踝脱套伤皮肤给予打薄至全厚皮片，皮肤打洞后原位回植并行创面VSD覆盖。一期手术后踝关节X线透视提示踝关节脱位已复位，内踝缺损明显（图1b）。采用生理盐水进行创面冲洗7d，再干吸2d后拆除VSD观察皮瓣存活情况。创面留取分泌物细菌培养，连续3次培养提示阴性，患者体温正常，血液检查提示无感染迹象后，采用二期手术处理。二期术前X线片确定健足副舟骨存在。首先于健足切取副舟骨，行内侧纵行3cm切口，暴露覆盖在副舟骨上的胫后肌腱，将止在副舟骨上1/2胫后肌腱游离3cm，连同副舟骨一并切取。将分离后的副舟骨软骨面打磨至出现松质骨面后备用（图1c）。拆除左下肢外固定架后，取外踝后外侧纵行切口将腓骨复位，钢板固定；复位踝前外侧胫骨骨块，用空心螺钉固定。最后行内踝重建，于内踝原伤口切开，并适当向下扩大，显露内踝缺损端，清理缺损处软组织，使缺损端新鲜化。将切取的副舟骨放置缺损内踝处，被打磨掉软骨的松质骨面贴紧内踝缺损骨端，副舟骨软骨面对向距骨软骨面，发现切取副舟骨与内踝缺损大小几乎吻合，然后用2枚2.0mm克氏针及2枚3.5mm皮质骨螺钉将副舟骨固定于内踝缺损处，透视见踝关节位置良好，最后将副舟骨附着的胫后肌腱用3.5mm铆钉固定于距骨，重建三角韧带，活动踝关节，见稳定性良好（图1d）。1周后患者切口愈合良好并消肿出院，出院后每月来院复查并指导踝关节屈伸活动，患肢免负重3个月，3个月后辅助负重行走，12个月后摄片复查提示副舟骨已与内踝缺损端融合，踝关节屈伸功能恢复良好（图1e~1h）。

讨论

众所周知，踝穴的完整性是维持踝关节稳定必不可少的，内踝的缺损势必引起踝关节不稳，从而造成踝关节创伤性关节炎。尤其内踝合并三角韧带缺损在临床上处理较棘手，手术难度较大。通常情况下，开放性孤立性内踝骨折的治疗方法是首先进行切除清创和冲洗，然后立即或分期进行开放性复位内固定，然后根据内踝缺损大小选择不同手术方式。目前临床上对于内踝缺损手术，Huang等报道采用自体胫骨远端截骨滑移再造内踝方法修复内踝缺损，但并不能解决三角韧带缺损的问题。吴水培等报道应用腓骨头复合瓣修复内踝缺损，但缺点是对供区损伤较大，且有损伤腓总神经的风险。Mayr等采用带筋膜髂骨修复内踝缺损的手术方式，将筋膜同时作为修复三角韧带材料，获得较好效果。

近年来，随着对足部解剖学认识的深入和技术进步，利用副舟骨作为自体移植材料来修复内踝缺损逐渐成为一种新兴的治疗选择。笔者所考虑的是，副舟骨是一种常见的先天性变异，在普通人群中发生率为10%~20%，通常位于足内侧纵弓的前方，与正常舟状骨通过纤维软骨连接。由于其位置较为表浅且容易获取，副舟骨能够成为理想的供体来源之一。副舟骨作为移植物具有以下优点：（1）由于采用的是自体骨移植，因此避免了免疫排斥反应；（2）副舟骨本身含有丰富的血管供应，有利于移植后的骨愈合过程；（3）手术操作相对简单，并发症较少。本研究所切取的副舟骨与内踝缺损的大小、厚度、宽度均相似，并有与内踝类似的关节软骨面，与距骨形成匹配的关节面。还有一个新颖点就是止点于副舟骨上的胫后肌腱可作为三角韧带的替代物重建三角韧带以维持内踝稳定。

本病例证实带部分胫后肌腱的副舟骨修复内踝缺损是一种安全可行的手术方式。该手术方式局限性在于并非每一个患者都具有副舟骨，因此若考虑此种手术方式需确定是否具有副舟骨。另外如双足踝具有副舟骨，建议切取健康足副舟骨作为移植物，有利于患足术后功能恢复。

来源：中国矫形外科杂志2026年2月第34卷第3期