作者：湖南中医药大学附属长沙医院（长沙市第三医院）脊柱外科     胡乐

脊髓硬膜外间隙是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过。化脓性脊柱炎是一种由感染引起的脊柱炎症，通常影响椎体和椎间盘。当感染扩散到椎管内硬膜外间隙并形成脓肿时，即为硬膜外脓肿（SEA）。本文报道1例脊柱腰椎管内硬膜外巨大脓肿的患者，对整个病程情况进行报告，并对SEA的发病机制、诊断与治疗进行讨论，旨在加深对SEA患者病程的认识，为硬膜外脓肿患者的诊疗提供参考。

病例报告

患者男性，50岁，因“反复腰痛1年，再发加重1d”于2024年7月8日收入本院。患者自述1年前无明显诱因出现腰痛，诊断为腰椎间盘突出症，经中医推拿等保守治疗后症状稍缓解。1d前无明显诱因患者症状再发加重，伴腰部无力感，起身及翻身时疼痛加重，遂来本院就诊。既往体健，入院查体：脊柱无明显畸形，生理曲度存在，脊柱L4/5水平棘突压痛、叩击痛（+），双侧椎旁肌无明显压痛，左侧直腿抬高试验35°（+），加强试验（±），右侧直腿抬高试验（-），双下肢肌力、肌张力可，病理征（-），腰痛视觉模拟评分（VAS）10分，日本矫形外科协会改良胸椎评分（mJOA）21分，病情程度分级为重度。大小便正常，食欲、精神、睡眠差。患者入院2d后出现寒战发热，体温最高38.7℃，腰痛无明显缓解，患者否认既往糖尿病史，入院后血糖高，检测后确诊Ⅱ型糖尿病。初步诊断为脊柱感染。

完善影像学检查，入院当天MRI提示L5S1椎间隙狭窄、椎间盘向后突出、邻近硬膜囊受压。扫描见L3~S1棘间韧带T2WI信号增高，棘间韧带炎（图1a）。入院第3d血培养示金黄色葡萄球菌感染，予以万古霉素抗感染治疗。患者持续发热多日，腰背部疼痛较前加重。复查MRI示L1~5椎体水平椎管内梭形异常信号灶，范围较前进行性增大，椎旁软组织肿胀，考虑椎管内脓肿形成并迅速增大（图1b,1c），诊断为椎管内硬膜外脓肿，于入院第18d全麻下行腰椎后路L1~S1椎板部分切除+椎管内病灶清除+L5S1椎间盘摘除+椎间植骨融合+L5S1椎弓根螺钉内固定+置管冲洗。术中去除黄韧带后有大量脓液溢出（图1d），清除炎性组织后行椎弓根螺钉内固定（图1e），留置伤口冲洗与引流管1根，术后每日生理盐水冲洗，万古霉素静脉滴注抗感染，那屈肝素钙皮下注射常规抗凝。术后5d双下肢静脉彩超示左下肢深静脉血栓形成，改用低分子肝素5000u皮下注射+利伐沙班口服抗凝治疗。

术中所取椎管内组织病理检查结果：弥漫较多中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润，伴组织细胞，并可见变性渗出物，未见明显干酪样坏死及郎罕氏巨细胞。抗酸染色（-），免疫组化结果显示：CK（-），Ki-67（约1%+），P53（-），EMA（-），LCA（淋巴细胞+），CD68（组织细胞+）。术后第5d复查X线片：内固定器在位（图1f），CT检查：椎管内见引流管影（图1g）。患者术后各项炎症指标较前降低，术后第12d考虑降阶梯治疗，予以头孢唑林钠+左氧氟沙星抗感染治疗。术后1个月MRI检查：原L1~5水平椎管内梭形混杂信号影较前明显缩小（图1h），腰部疼痛基本消失，腰部功能基本恢复正常，双腿直腿抬高试验阴性，VAS评分0分，mJOA评分5分，改善率>75%，评判为：痊愈。根据患者药敏学结果：左氧氟沙星S、MIC≤0.12，利福平S、MIC≤0.5，建议患者出院后口服序贯治疗，口服左氧氟沙星+利福平联合抗感染治疗，定期行椎体影像学复查。出院1、2个月电话随访，患者无明显腰背部疼痛等不适症状，日常佩戴腰部支具活动尚可。术后5个月患者于门诊CT复查：L5S1椎体骨质硬化，周围软组织肿胀较前基本减轻。本病例报告通过医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署了同意书。

讨论

1761年Morgagni报道了第1例SEA病例。传统报道住院患者的SEA发病率估计为0.2/10000~2/10000，SEA发生的男女比例为1∶0.56，糖尿病、机体原发感染源、创伤等多种导致自身免疫力降低的因素成为感染SEA的重要危险因素，皮肤脓肿和疖是最常见的感染源。本例患者在住院过程中监测血糖变化并完善检查后确诊Ⅱ型糖尿病，机体长期处于高血糖状态，机体细胞免疫力下降，可能是引起SEA的原因。

SEA的感染途径包括菌血症、腹腔或骨髓原发感染病灶连续扩散、脊柱手术或腰椎穿刺等有创操作，最常见的是血行传播。金黄色葡萄球菌是常见的引起SEA的细菌。脓肿扩大可能导致硬膜外压迫、脊髓脊膜受损、脊柱神经压迫和脊髓受损，影响脊髓功能。不断扩大的脓肿对脊髓和神经根的机械压迫被认为是SEA神经功能缺损的主要原因。SEA的典型症状为背部疼痛、发热和神经功能障碍，称为SEA三联征，早期诊断是治疗SEA的关键。MRI可以准确确定硬膜外和棘旁受累的范围。目前临床将MRI作为脊髓硬膜外脓肿最主要的影像学检查方法。

如果患者存在神经功能障碍，早期手术与良好的预后相关，能够更好地改善神经功能。传统术式包括椎板切除术+脓肿清除术，伴或不伴脊柱融合。单纯椎板切除术手术风险较低，但术后易发生脊柱不稳定。虽然后路融合术可以增加脊柱的稳定性，但植入内固定物在理论上会增加感染的风险，对于尚未合并神经症状的轻型SEA患者可尝试标准疗程为6周的靶向抗菌治疗。有研究发现，近年来不明确病原菌的非特异性感染比例升高，其早期治疗依赖病原学检测指导抗生素应用。血液C反应蛋白是监测治疗成功和识别患者失败风险的首选炎症标志物。综上所述，SEA相对罕见的发病率和进展迅速的病情都影响着SEA的诊断和治疗，从而进一步影响此病的预后。本例患者的SEA有着较为典型的特点，此类脊柱硬膜外巨大脓肿十分少见。患者在早期能够明确诊断并及时手术治疗，病程中予以足疗程抗感染治疗，是患者预后良好的主要原因。

来源：中国矫形外科杂志2026年3月第34卷第5期