Hey guys，可注射美容手术，如其抗衰老、容积增加和减少皱纹的真皮填充剂，已在全球范围内广受欢迎。随着需求增加、监管和指南有限，并发症虽然罕见，但正变得越来越普遍。有许多不同类型的真皮填充剂，包括：HA、羟基磷灰石钙、聚乳酸衍生物、聚甲基丙烯酸甲酯微球、胶原蛋白和自体脂肪。诸如羟基磷灰石钙和PLLA之类的真皮填充剂甚至能够作为生物刺激剂，诱导可控的炎症反应，刺激成纤维细胞，从而促进胶原蛋白合成。

PLA是一种合成的生物相容性和可生物降解的脂肪族聚酯，来源于天然淀粉。乳酸然后被聚合成4种亚型：PDLA、PLLA、PDLLA和mesoPLLA。PDLLA是一种刺激性皮下填充剂，于2014年首次获得韩国食品和药物管理局批准。由于其持久的效果和安全性，它已越来越多地被用作美容填充剂。与HA相比，PDLLA在组织中持续时间更长，并以其通过激活成纤维细胞刺激胶原蛋白的能力而闻名。这导致逐渐的容积恢复，并据称能促进皮肤年轻化和更自然的美学效果。

面部填充剂的不良反应范围从轻度肿胀、瘀伤、疼痛、网状青斑、过敏反应、肉芽肿、纤维化到严重并发症，如感染、血管栓塞、组织坏死、失明、中风和死亡。最令人恐惧的并发症之一是由于眼动脉或视网膜中央动脉栓塞导致的视力丧失。

病例详情

55岁女性因双下眼睑和眶下区域自行注射美容填充剂后左眼突发视力丧失而就诊于眼科医生。她在四小时前注射了PDLLA皮下填充剂，并报告注射后左眼立即出现无痛性视力丧失。检查时，右眼最佳矫正Snellen视力为6/9，左眼为1米处指数。双眼眼压正常。如图1所示，可见眶周水肿和瘀斑，伴轻度左眼上睑下垂。瞳孔等大等圆，对光反射存在，伴有明显的左眼相对性传入性瞳孔缺陷。眼外肌运动正常。有轻度结膜充血，角膜清晰，前房安静，中度白内障。在散瞳眼底检查中，如图2的超广角眼底图像所示，结果符合视网膜中央动脉栓塞伴多区域黄斑缺血。

左眼的光学相干断层扫描显示视网膜反射率增加和内层视网膜增厚。生命体征正常。未发现其他局灶性神经功能缺损。

立即皮下注射透明质酸酶，下眼睑3000单位，球周间隙1500单位。患者被转诊至急诊科进行持续管理并排除脑血管事件。到达急诊科后又注射了1500单位透明质酸酶。进行了头颈部计算机断层扫描血管造影，未显示眼动脉栓塞、急性缺血或出血性梗死的证据。患者开始每天静脉注射1克甲泼尼龙，持续两天。然后降阶梯为每天口服60毫克泼尼松龙。

在随后的随访中，BCVA仍为1米处指数，针孔改善至6/180。注意到左眼RAPD。IOP和眼球运动保持正常。眶周肿胀和瘀斑已消退，但轻度上睑下垂仍然存在。眼前节检查无异常。眼底镜检查，视神经显得苍白，杯盘比为0.6。黄斑部注意到微动脉瘤和渗出性改变。没有新生血管形成的证据。

讨论

美容填充剂注射被宣传为一种相对安全的非手术面部年轻化治疗选择。在可能发生的众多副作用和不良事件中，大多数通常是短暂的和可逆的。然而，也可能发生严重的血管并发症。一项为期10年的美国FDA制造商和使用者设施设备体验数据库对美容真皮填充剂的回顾性研究发现，在面部注射相关的5,024例报告不良事件中，血管并发症占10%以上。虽然不太常见，但也报告了严重结局，如中风、失明、视力障碍和败血症。

最常涉及的填充剂是Juvederm Voluma XC、Sculptra和Radiesse。

美容注射相关的视力丧失是一个多因素过程。从面部血管系统到眼眶血管系统的眼内逆行性栓塞是目前最被广泛接受的导致视力丧失的血管栓塞机制。由于面部的复杂血管结构，在任何面部区域注射仍然具有显著风险。颈外动脉和颈内动脉系统之间的吻合连接在填充剂诱导的血管栓塞的病理生理学中起着关键作用。值得注意的是，ECA的分支，如眶下动脉和角动脉，与来自眼动脉的肌支和鼻背动脉吻合，眼动脉是ICA的一个分支。在我们患者的案例中，填充剂物质很可能通过眶下动脉或角动脉逆行栓塞，然后穿过这些吻合支进入眼动脉，随后随血流顺行进入视网膜中央动脉及其远端黄斑小动脉。这解释了观察到的黄斑缺血和视力丧失，并强调了理解这些血管连接在预防和管理填充剂相关眼部并发症中的重要性。注射压力、颗粒大小和所注射填充剂的膨胀特性也促进了栓塞的机制、位置和严重程度。

如我们患者案例中所使用的PDLLA填充剂，由于其持久的效果和所谓的良好安全性，在美容手术中得到了越来越多的应用。制造商REGEN Biotech在一项研究中报告称，从2014年4月至2018年7月，估计有16,000名接受PDLLA面部注射的患者未出现严重不良效应。在他们的研究中观察到的不良反应包括50%的患者出现轻度肿胀，30%报告瘀伤，20%报告疼痛。这些不良反应在随后的随访中基本消失。根据我们的文献检索，迄今为止文献中报告了其他四例继发于PDLLA注射的视力丧失病例。据我们所知，此前尚未有报告过下眼睑区域自行注射PDLLA后发生视网膜动脉栓塞的病例。

在急性处理美容注射相关视力丧失方面，已经提出了几种治疗策略。文献中的总体共识是，及时识别、诊断、紧急开始治疗、转移到急诊科和早期转诊给专科眼科医生是关键。建议用于填充剂相关血管栓塞的治疗选项包括眼部按摩、过度通气和硝酸盐以促进血管舒张，使栓子移位。前房穿刺术和降眼压药物也被用于试图增加血流量，可能使栓子移位并恢复灌注。一旦进入医院环境，应考虑其他治疗选项，如高压氧治疗，以增加缺血性视网膜组织的氧张力和氧输送；全身性类固醇，以减少血管内皮水肿；以及使用肝素等药物进行抗凝，以防止进一步的血栓形成。特别是对于HA填充剂，透明质酸酶的作用已被纳入许多已发表的管理指南中，包括RANZCO在2024年发布的指南。特别是，使用透明质酸酶的动脉内溶栓治疗已被证明能有效实现栓塞动脉的成功再通，且无操作相关并发症。然而，对于非HA填充剂（如PDLLA）导致视力丧失的管理，严重缺乏有效的治疗选择。目前，没有已知的安全物质可以溶解PDLLA或其他非HA填充剂，这给临床医生带来了重大挑战，并凸显了预防和早期识别这些破坏性并发症的极端重要性。有趣的是，Magacho-Vieira和Ducati最近发布了一份指南，其中包含PDLLA结节管理的流程图，提出使用亚甲蓝和生理盐水进行处理。亚甲蓝是一种常用于体外诊断的染料，在各种医学治疗中具有不同的应用。然而，目前尚无研究探讨亚甲蓝在PDLLA相关血管栓塞或血管内事件中的安全性或有效性。在没有证据支持其在血管并发症中的使用的情况下，且考虑到人类组织中眼动脉内注射的潜在毒性，这种方法在临床实践中的应用尚不确定。

关于PDLLA填充剂在组织中的持久性和完整溶解，人们知之甚少。有趣的是，一些研究探索了PLA基生物材料在有机溶剂中的溶解，发现PDLLA在丙酮、四氢呋喃和二氯甲烷等溶剂中是可溶的。值得注意的是，这些溶剂对活体组织有剧毒，无法在人体中安全使用。这凸显了非HA填充剂相关血管事件在治疗上的巨大差距。

结论

本病例强调了与非HA填充剂（特别是PDLLA）相关的显著风险，以及其在面部美学中的使用。虽然罕见，但血管栓塞和随后的视力丧失等并发症是灾难性的，目前没有有效的治疗选择。临床医生和患者必须充分了解风险，优先考虑预防、早期识别和紧急处理，以最大限度地减少这些不可逆并发症的影响。

今天的分享就到这里，最后别忘记点“在看”哦！~~

参考文献

1. Taylor S. Blinding Beauty: Central Retinal Artery Occlusion Secondary to Poly-D, L-Lactic Acid Filler Injection[J].

来源：btxa独到