作者：李建春，张鑫星，山西省忻州市人民医院

前言

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是起源于骨髓浆细胞的恶性克隆性疾病，其典型临床特征以 CRAB 症状为核心，具体表现为高钙血症、肾功能损害、贫血及溶骨性骨病，同时可伴随反复感染、高黏滞综合征、神经病变等多系统受累表现。该病临床表现复杂且多样，易累及骨骼、肾脏、血液、神经系统等多个组织，其诊疗工作需要血液科、骨科、肾内科、放射科等多学科协同配合。

案例经过

1. 基本病情

患者为70岁男性，因下肢溃疡迁延不愈一年就诊，既往有抑郁症病史。

2. 实验室检查结果

（1）生化检查

总蛋白：65.6g/L；白蛋白：18.4g/L↓；尿素：10.87mmol/L↑；血钾：2.72mmol/L↓；总钙：1.93 mmol/L↓；C反应蛋白：193.48mg/L↑；血清淀粉样蛋白A：1475.6 mg/L↑。

（2）血常规白细胞：21.3×10⁹/L↑；红细胞：2.75×10¹²/L↓；血红蛋白：81g/L↓；血小板：250×10⁹/L。

3. 结果综合分析

（1）重度消耗伴全身性剧烈炎症

患者白蛋白水平极低（18.4g/L），仅为正常参考下限的50%，提示机体处于严重的消耗状态；同时炎症相关指标大幅升高，C反应蛋白达193.48 mg/L、血清淀粉样蛋白A达1475.6 mg/L、血沉达130mm/h，且白细胞计数升高，均提示机体存在剧烈且持续的炎症反应或组织损伤。

（2）蛋白质合成异常，白球比例严重倒置

患者总蛋白水平处于正常范围（65.6g/L），但白蛋白合成显著减少，免疫球蛋白G、A（IgG、IgA）却异常增高，呈现白球比例严重倒置的特征，这是体内蛋白质合成调控机制失控的典型信号。

（3）电解质紊乱，血钙表现与经典疾病特征相悖

患者存在低钾血症（血钾2.72 mmol/L），同时血钙水平低于正常（1.93 mmol/L），该血钙表现与多发性骨髓瘤经典的高钙血症特征明显矛盾，成为本次诊断的关键疑点。

4.与临床沟通

结合患者的临床表现、实验室检查结果及异常指标间的矛盾点，检验科室与临床科室展开联合研判，聚焦“低钙”这一反常表现，深入分析背后的病理生理机制，为明确诊断梳理思路、寻找依据。

案例分析

面对“低钙”这一看似与多发性骨髓瘤经典特征相悖的检验结果，正是检验思维与临床思维结合、深入探究病情的关键切入点。本病例仍高度怀疑为多发性骨髓瘤（MM），核心依据如下：

1. 低白蛋白导致血钙检测的“假性低钙”

血液中的钙以两种形式存在：与白蛋白结合的结合钙，以及具有生理活性的游离钙，临床常规检测的为总钙水平。当患者白蛋白水平极度低下时，结合钙含量随之大幅减少，会直接拉低总钙检测值，形成“低钙”的假象。针对该情况，临床需通过公式计算校正钙浓度，本病例患者的校正钙浓度已接近正常高限（2.4mmol/L）。由此可见，“低钙”的检测表象下，实则可能隐藏着“高游离钙”的病理本质，这与骨髓瘤细胞侵蚀骨骼、释放钙质的疾病核心机制高度相符。

2. 瘤细胞克隆性分泌的“M蛋白”引发全身性病理损害

（1）贫血：骨髓造血功能受抑的直接结果

骨髓瘤细胞在骨髓内恶性克隆性增殖，挤占正常造血细胞的增殖空间，导致红细胞生成减少，进而引发贫血，表现为乏力、头晕等临床症状，与本病例患者的血常规贫血表现一致。

（2）反复感染与溃疡不愈：机体免疫功能严重缺陷的表现

患者体内异常增高的IgG、IgA并非具有正常免疫功能的抗体，而是由骨髓瘤细胞克隆性分泌的、功能单一的M蛋白。M蛋白的大量异常合成，会抑制机体正常多克隆免疫球蛋白的生成，导致机体免疫防御能力严重缺陷，这也是患者下肢溃疡反复感染、迁延不愈，且炎症指标大幅升高的核心原因——机体丧失了对抗病原体感染的有效能力。

（3）电解质紊乱与肾功能损伤：M蛋白对肾脏的直接损害

M蛋白在通过肾脏代谢的过程中会造成肾组织损伤，影响肾脏对钾等电解质的重吸收功能，这也是本病例患者低钾血症的重要诱因；同时，肾功能受损还会进一步干扰机体钙磷代谢的平衡，加重电解质紊乱。

3. 易被忽视的全身症状：骨髓瘤的隐匿“报警信号”

患者存在的长期骨痛（常被归因为老年性骨病）、原因不明的贫血、反复感染，以及抑郁情绪，均可能是多发性骨髓瘤的隐匿表现。其中，抑郁症并非本次发病的病因，更可能是患者长期受骨痛、疲劳等症状困扰，加之疾病对机体的慢性消耗，引发的身心俱疲的继发性表现。

总结：警惕不典型信号，精准识别多发性骨髓瘤

本病例为临床多发性骨髓瘤的诊断提供了重要启示，疾病的教科书式典型表现并非总会出现，临床与检验工作者需透过异常指标的表象，探究背后的病理生理本质。

多发性骨髓瘤的经典CRAB症状中，高钙血症可因患者合并重度低白蛋白血症而被掩盖，若仅以“血钙不高”排除疾病诊断，极易造成漏诊。因此，当化验单出现白蛋白显著降低、球蛋白异常增高的分离现象时，无论血钙检测值如何，均应高度警惕多发性骨髓瘤的可能，及时完善以下关键检查以明确或排除诊断：

❖血清蛋白电泳+免疫固定电泳：筛查血液中是否存在克隆性M蛋白；

❖骨髓穿刺活检：直接观察骨髓内浆细胞是否存在异常增生；

❖影像学检查（低剂量全身CT或PET-CT）：明确骨骼是否存在溶骨性破坏。

给公众与临床同仁的诊疗建议：

❖对公众而言，中老年人群若出现无法解释的持续疲劳、贫血，不明原因的骨痛（尤以腰背痛为主），反复感染或伤口迁延不愈，以及肾功能指标异常等表现，即使血钙检测结果正常，也应及时向医生提及相关症状，接受针对性的筛查检查。

❖对临床同仁而言，在接诊存在严重感染、明显消耗体征，且实验室检查提示球蛋白显著增高的老年患者时，需提高对血液系统肿瘤的警惕性。针对血钙检测值降低但白蛋白水平极低的患者，及时计算校正钙浓度，往往能拨开诊断迷雾，还原疾病的真实面貌。

精准的检验结果解读，核心在于理解每一项数据背后的生理与病理逻辑。本病例再次印证，临床与检验工作中出现的指标矛盾点，往往正是揭开疾病真相的突破口。只有精准揪出骨髓深处这一善于“伪装”的恶性肿瘤，才能为患者制定正确的诊疗方案，让迁延不愈的病症迎来愈合的希望。

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来源：检验医学网