作者：刘菁，石洁，高晗，李艳丽等，武汉科技大学医学部医学院，华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院

宫颈机能不全是导致妊娠中期流产和早产的常见原因之一，其典型表现为无痛性宫颈扩张、缩短。目前，随着女性生育年龄不断推迟，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）已经成为高龄不孕不育人群主要的治疗手段。由于高龄及ART的反复宫腔操作，使ART助孕的高龄女性妊娠后更易发生宫颈结构及功能异常，从而增加妊娠中期流产和早产的风险。宫颈环扎术是目前主要的干预手段，可有效延长孕周，改善围产期结局。

报告1例华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院（我院）收治的高龄ART受孕合并宫颈机能不全的患者，在妊娠中期两次行紧急宫颈环扎术，最终足月分娩，总结该类患者的临床特点、手术时机、妊娠管理要点，为临床提供借鉴。

1病例报告

患者女，36岁，因妊娠19+3周，阴道分泌物增多1周，于2024年12月15日就诊于我院。患者孕4产1，2017年孕5个月因胎膜早破引产1次，2019年顺产1次，2022年因胚胎停育行清宫术1次，2023年因宫腔粘连行宫腔镜下粘连松解术。末次月经2024年8月1日，2024年8月9日患者于外院移植1枚冻融囊胚成功妊娠。查体：宫高16 cm，腹围85 cm，胎心150次/min，腹部未扪及明显宫缩。妇科检查：阴道见大量黄白色阴道分泌物，宫颈阴道部长约1 cm，宫颈外口扩张4 cm，可见羊膜囊突出于宫颈外口。

经阴道超声示：宫颈管基本消失，内外口全程扩张，宽约2.9 cm，胎盘下缘达宫颈内口。以“①妊娠合并宫颈机能不全；②晚期难免流产；③冻融胚胎移植术后；④中期妊娠”收入院。

入院完善相关检查，血常规、凝血常规+D-二聚体、电解质、肝肾功能、尿常规、白带常规、感染八项均未见明显异常，心电图正常，无明显手术禁忌证。告知患者病情，患者及家属强烈要求保胎、延长孕周，签署知情同意书后遂于2024年12月15日在椎管内麻醉下行紧急宫颈环扎术（McDonald手术），术中见宫颈阴道部长约1 cm，宫颈外口扩张4 cm，可见羊膜囊突出于宫颈外口。予以自制纱布条及水囊还纳突出的羊膜囊，剪开宫颈前唇上方阴道黏膜，上推膀胱，延长宫颈阴道部；查看宫颈，未见宫颈有陈旧性裂伤。遂用Mersilene带于宫颈4点进针，1点出针；再11点进针，8点出针；再7点进针，5点出针，于宫颈下唇近左侧后穹隆处打一结，取出纱布条及水囊，再次收紧Mersilene带并打结。术中及术后1 d静脉滴注青霉素钠抗感染治疗，术后复查电解质：氯110.1 mmol/L（参考值：99~110 mmol/L），钙1.62mmol/L（参考值：2.11~2.52 mmol/L），镁1.49 mmol/L（参考值：0.75~1.02 mmol/L），磷0.495 mmol/L（参考值：0.85～1.51 mmol/L），血常规及超敏C反应蛋白未见明显异常。遂给予补钙等对症支持治疗以纠正电解质紊乱，并给予硫酸镁静脉滴注、口服地屈孕酮片等保胎治疗。术后3 d复查妇科超声示：宫颈管长约3.9 cm，内口分离约1.7 cm，外口未见明显扩张；宫颈外口可见环扎带强回声；胎盘位于后壁，胎盘下缘距宫颈内口4.6 cm。超声提示宫颈内口扩张。术后8 d行妇科检查发现宫颈呈环扎术后改变，宫颈阴道部长约1 cm，可见羊膜囊于宫颈侧面突出，约2 cm，腹部未扪及明显宫缩。因患者有强烈的生育需求，强烈要求再次手术。再次完善术前准备，无明显手术禁忌证，遂于2024年12月24日椎管内麻醉下再次行紧急宫颈环扎术（McDonald手术），术中见环扎线未脱落，可见羊膜囊从陈旧性宫颈裂伤处突出于宫颈外口，羊膜囊最远端距离宫颈外口约2 cm。拆除环扎线，再次予以自制纱布条及水囊还纳突出的羊膜囊，用Mersilene带缝合并打结，同时用2-0号不可吸收聚酯编织缝合线缝合陈旧性宫颈裂伤部分。术中及术后1 d静脉滴注青霉素钠抗感染治疗，术后给予硫酸镁静脉滴注、地屈孕酮片、盐酸利托君等对症支持治疗。2024年12月30日复查妇科超声示：宫颈环扎术后，有效宫颈管长约2.9 cm，外口未见扩张，环扎带强回声距宫颈外口约0.8 cm。患者后续复查妇科超声均未提示环扎带脱落，期待治疗至妊娠28周，患者好转，于2025年2月13日出院。出院医嘱：①定期产检；②注意胎动及宫缩情况；③多卧床休息，避免长时间站立或行走；④每周超声复查宫颈管长度；⑤若有腹痛、阴道流血流液等异常及时就医，不适随诊。2025年4月17日患者妊娠37周因阴道分泌物增多于我院产科住院待产，拆除环扎线后顺利分娩一活男婴，体质量3 000 g，1 min、5 min Apgar评分分别为8分和9分。产后2 d复查超声未见宫腔残留。

2讨论

2.1高龄ART

研究显示，345例高龄患者行冻融胚胎移植的临床妊娠率仅26.4%[1]。Tenchov等[2]总结了美国辅助生殖技术协会（Society for AssistedReproductive Technology，SART）、欧洲人类生殖与胚胎学学会（European Society of Human Reproductionand Embryology，ESHRE）2022—2023年的数据，结果显示35~37岁女性冻融胚胎移植（囊胚）的活产率约为40%~45%。本例患者为36岁的高龄产妇，采用冻融胚胎移植（囊胚）受孕，妊娠中期出现无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出于宫颈外口，可能原因有以下两点。①流产时间：冻融胚胎移植后妊娠早期流产风险显著高于妊娠中期（37.6%vs.3.7%），是整个妊娠周期中流产风险最高的阶段[3]，因此，大部分患者选择在此阶段加强超声检查，以便于监测胚胎存活及发育情况。进入妊娠中期后，若胚胎存活且发育正常，无下腹部疼痛及阴道流血流液，其管理与自然妊娠无异，患者通常在常规产检时间接受超声检查。本例患者对早期出现的症状未予足够重视，待再次行超声检查时已是症状出现后1周，仅能行紧急宫颈环扎术，然而，紧急宫颈环扎术的效果显著低于预防性宫颈环扎术。②引产史与宫腔操作史：引产史会导致再次妊娠时流产的概率增加，频繁的宫腔操作可导致宫颈脆性增加，宫颈机能下降，引发宫颈机能不全。研究显示妊娠中期因宫颈机能不全导致流产的概率约为43.4%[4]。针对具有不良孕产史的患者，应定期超声监测宫颈管长度，在宫颈管长度<2.5 cm时应行预防性宫颈环扎术[5]。本例患者既往有引产史，患者因个人原因未定期超声监测宫颈管长度，出现无痛性宫颈管缩短时未能及时发现，错过实施预防性宫颈环扎术的时机。鉴于此，对于通过ART成功妊娠的高龄孕妇，建议妊娠中期常规监测宫颈管长度，必要时在妊娠12~14周行预防性宫颈管环扎术，这些措施可降低妊娠中期的流产风险。

2.2宫颈机能不全

宫颈机能不全系宫颈的解剖结构或功能异常导致的宫颈口松弛，表现为在没有早产的情况下妊娠37周前出现进行性、无痛性宫颈扩张、缩短，是复发性妊娠中晚期流产及早产的重要原因之一，发生率不足1%。目前已知宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效术式。宫颈环扎术的实施时机可分为3种：妊娠前行预防性宫颈环扎术、妊娠期宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术。其中，紧急宫颈环扎术是指在妊娠中期排除临产或胎盘早剥的前提下，妇科检查发现宫颈已扩张或羊膜囊已突出于宫颈外口，完成术前检查，排除感染、宫缩等手术禁忌后实施。妊娠中期出现无痛性宫颈扩张伴或不伴羊膜囊突出于宫颈外口，若妊娠<28周，胎儿存活率低，但若孕妇及家属对胎儿期望值较高，则考虑行紧急宫颈环扎术，且首选McDonald术式。本例患者妇科检查发现羊膜囊突出于宫颈外口，患者及家属强烈要求保胎，遂行紧急宫颈环扎术，手术由具有丰富手术经验的高年资医师参考紧急宫颈环扎术围手术期的要求实施。术后给予抗感染、保胎等对症支持治疗，术后8 d复查见宫颈陈旧性裂伤处羊膜囊突出，分析原因可能是：①排除手术操作困难因素后，术者术中对宫颈评估的准确性仍有待提高；②患者既往引产及胚胎植入均在外院实施，无法调取病历资料，未能及时了解既往的宫颈裂伤史；③引产史导致的陈旧性宫颈裂伤，行第1次紧急宫颈环扎术时未发现隐匿的陈旧性宫颈裂伤，导致羊膜囊于宫颈裂伤处突出；④第1次紧急宫颈环扎术导致的宫颈裂伤，行第1次紧急宫颈环扎术后患者可能出现宫颈机能不全或此次宫腔操作导致宫缩，进而导致羊膜囊于宫颈最薄弱处突出，形成宫颈裂伤。在第1次手术效果不明显甚至失败的情况下，是否有必要进行第2次手术？在尊重患者及家属意愿的前提下，还应充分评估二次手术指征。陈彩霞等[6]对71例紧急宫颈环扎术后宫颈再次扩张的病例资料进行回顾性分析，发现期待治疗组（56例）和再次手术组（15例）的分娩孕周、延长妊娠的天数、活产率差异无统计学意义（均P>0.05）。而Wei等[7]的研究表明单次紧急宫颈环扎术在妊娠延长时间、新生儿出生体质量、活产数、新生儿28 d存活数的主要结局方面优于期待治疗。紧急宫颈环扎术成功率的影响因素主要是宫颈口扩张的程度、羊膜囊膨出的时间、孕周、宫缩的强弱、手术时间和宫内感染等[8-9]。重复行宫颈环扎术可能会刺激宫颈或者导致感染，一项研究纳入了24例宫颈环扎术后羊膜囊再次突出于宫颈口的患者，其中5例选择了重复宫颈环扎术，19例患者选择了期待治疗，结果显示重复宫颈环扎术会导致分娩孕周显著提前（20.8周vs.32.9周，P=0.002）以及<35周的早产率增高（100%vs.32%，P=0.01）[10]。本例患者第1次手术获益不明显，术后8 d无感染指征，妇科检查未见环扎线脱落，见羊膜囊从宫颈旁突出，由于患者生育需求强烈，且无手术禁忌证，再次行紧急宫颈环扎术，为避免再出现上述情况，术中术者反复检查宫颈口及宫颈裂伤处，未再见其他宫颈裂伤。术后给予抗感染、抑制宫缩、保胎等治疗，严密观察宫颈环扎线是否脱落并监测宫颈管长度，保障患者妊娠维持。

综上，本病例通过“动态监测与两次环扎干预”的策略，成功应对高龄ART受孕合并宫颈机能不全所导致的妊娠中期流产风险。诊疗过程以“结构-功能-时序管理”为核心：在首次紧急宫颈环扎术后再次出现羊膜囊突出时，及时行二次环扎加固宫颈结构，术后辅以抗感染、保胎等支持治疗，成功维持至足月分娩。本病例提示，对于高龄ART受孕合并宫颈机能不全的患者，在妊娠中晚期反复出现宫颈扩张、羊膜囊突出时，积极实施重复宫颈环扎术及术后严密监测宫颈管长度，是突破极早产困局、实现足月活产的重要临床路径，为此类特殊人群的妊娠管理提供了实践借鉴。

参考文献略。

来源：国际生殖健康/计划生育杂志2026年1月第45卷第1期