作者：梅州市人民医院关节外科     鲁新垒

金黄色葡萄球菌是迄今为止儿童骨髓炎最常见的病原菌，其次为呼吸道病原体化脓性链球菌和肺炎链球菌，沙门氏菌属骨髓炎多发生于合并镰状细胞性贫血病的人群中。既往健康儿童沙门氏菌属骨髓炎罕见，而且其临床表现和影像学检查缺乏特异性，早期诊断困难，治疗方案尚未达成共识，复发率较高。笔者于2024-08-27诊治1例儿童沙门氏菌属胫骨骨髓炎，通过文献复习并结合病例特点分析以提高临床医师对沙门氏菌属骨髓炎的认识，进一步探讨抗生素应用时间及手术治疗方案，报道如下。

病例报道

患儿，女，5岁，无明显诱因出现发热，体温最高40.8℃，口服退热药物后体温可降至正常，就诊当地卫生院，口服头孢、阿奇霉素治疗，效果欠佳，2024-08-30晚出现左踝部肿痛伴活动障碍，症状逐渐加重伴小腿下段肿痛。于2024-09-01因“发热5d，左踝及小腿肿痛1d”在当地县医院住院治疗，C-反应蛋白183.85mg/L，白细胞计数14.84×109/L，血红蛋白116g/L，血小板计数261×109/L，中性粒细胞比值76.6%，血清降钙素原1.42ng/mL，抗核抗体阴性。予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、对症治疗，左侧踝关节正侧位DR片显示骨质未见异常，周围软组织肿胀；彩色多普勒超声显示左踝内侧皮下软组织水肿、增厚，血流丰富，诊断考虑丹毒；2024-09-07复查C-反应蛋白95.4mg/L，白细胞计数10.19×109/L，血红蛋白97g/L，血小板计数为695×109/L，中性粒细胞比值为65.6%，降钙素原0.35ng/mL，白蛋白35.7g/L。患儿体温稳定，左下肢、踝关节及足背肿胀消退，皮温正常，于2024-09-10出院后口服阿莫西林及外敷膏药1周，停药后小腿肿痛渐加重，X线片显示左胫骨骨髓炎。

于2024-09-28急诊入住梅州市人民医院关节外科，体温36.5℃，心率70次/min，呼吸频率20次/min；左小腿下段肿胀，皮温高，局部皮肤红肿，无破溃渗出，压痛明显；左踝关节活动稍受限，左足趾活动、血运、感觉良好。患儿既往无特殊病史，予以克林霉素抗感染及对症支持治疗。完善实验室检查：白细胞计数16.7×109/L，中性粒细胞比值57.3%，C-反应蛋白31.5mg/L，红细胞沉降率34mm/h，白介素40.84pg/mL，降钙素原0.04ng/mL，血红蛋白测定119g/L，血小板计数366×109/L。下肢DR、CT、MRI显示左侧胫骨下段骨异常改变，周围软组织广泛水肿，发生骨髓炎可能性高。于2024-09-30气管插管全身麻醉下手术治疗，以左小腿下段前外侧作一纵形切口长约5cm，逐层切开显露胫骨，见软组织肿胀，胫骨皮质虫蚀样改变，用直径2.5mm克氏针钻孔，大量脓性液体涌出，用骨刀行病灶处开窗约2cm×0.5cm，于近心端放置1条冲洗管持续冲洗，远心端放置1条引流管引流，缝合切口。术中抽取脓液进行细菌培养，脓液细菌+真菌培养及鉴定结果显示为沙门氏菌属1+（O7阳性血清型），坏死骨进行病理检查。术后持续生理盐水冲洗引流，根据药敏试验结果及临床药学室、儿科会诊意见更改为头孢曲松抗感染治疗。2024-10-03发热时抽取静脉血培养5d，结果显示需氧菌及厌氧菌为阴性。2024-10-05外斐氏反应、肥达氏反应阴性。患者无发热症状，左小腿疼痛明显好转，冲洗及引流通畅，引流出淡红色清亮液。2024-10-08检测C-反应蛋白68.70mg/L，白细胞计数8.3×109/L，中性粒细胞比值64.5%，血小板计数388×109/L；暂停冲洗，持续引流2d无液体流出，拔除引流管。2024-10-13复查血常规、C-反应蛋白、降钙素原正常。切口愈合良好，无发热不适，2024-10-14停静脉抗生素，出院后按药敏试验结果口服氨苄西林10周。术后1、2个月随访无发热症状，左下肢疼痛缓解，血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白正常；术后4个月X线片显示胫骨囊状骨质透亮区基本消失，邻近软组织无肿胀；术后6个月随访无不适，双下肢等长；术后8个月复查X线片未见异常，血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白正常（图1）。

讨论

骨髓炎是儿童最常见的骨骼肌肉系统感染，以血源性感染为主，金黄色葡萄球菌多见。沙门氏菌属骨髓炎好发于合并镰状细胞性贫血者，也可见于存在其他免疫缺陷、糖尿病、胶原病、结缔组织病等基础疾病的人群，病变通常累及肱骨、股骨干骺端，骨骺受累罕见。郭菡等的研究纳入190例急性骨髓炎患儿，其中沙门氏菌属仅7例（3.68%）。Cohen等报道了美国2家医院1976—1984年150例沙门氏菌骨髓炎中有60例镰状细胞性贫血，7例糖尿病。镰状细胞性贫血患者中血管内镰状化继发的毛细血管闭塞可能导致肠道失去活力或梗死，进而导致沙门氏菌侵入血流，增加患骨髓炎的概率。沙门氏菌感染是最常见的食源性感染之一，经常食用污染水源、未经巴氏消毒的牛奶和食物（鸡蛋、家禽），或接触两栖动物和冷血爬行动物（如蛇、蜥蜴），或用民间医学药物（如蛇类）将引起感染。根据沙门氏菌分型可有5种常见临床表现，即胃肠炎、伤寒（副伤寒）、菌血症或败血症、局灶性感染（包括软组织或骨感染）和慢性携带状态，在大多数（79%）无镰状细胞性贫血及无其他免疫缺陷的患儿中，尚未确定感染的危险因素。本例除发热及左下肢肿痛外，无其他不适症状，无手术史、外伤史及其他重要病史。

沙门氏菌属骨髓炎缺乏特异性症状及体征，影像学检查结果与其他骨髓炎无特异性区别，和其他骨髓炎一样，发病后14d内X线片检查骨质往往无异常，需注意应用抗生素的患者，其X线片显示骨质异常的时间可能延迟至1个月左右，而MRI检查可以早期发现局限于骨内的炎性病灶。伤寒热的表现也往往不具有特异性，可能与多种其他常见发热性疾病混淆，而且伤寒杆菌、甲型副伤寒杆菌与其他肠道细菌存在交叉反应，导致临床诊断较为困难，大多数情况下依赖于血培养分离出伤寒杆菌而确诊，单次血培养的敏感性约为60%，而且受采血量影响，若患者确诊前就开始应用抗生素治疗，血培养的敏感性进一步降低，本例同样是血培养阴性。因此，沙门氏菌属骨髓炎确诊金标准仍是病灶处组织或者脓液（穿刺抽取或清创手术取得）细菌培养。本例通过清创手术获得脓液行细菌培养确诊为沙门氏菌属骨髓炎，骨组织病理结果为纤维组织增生，多量中性粒细胞为主的炎细胞浸润，未见明确肉芽肿，符合骨髓炎诊断。沙门氏菌属骨髓炎抗生素治疗时间尚无统一标准，Tsagris等报道的4例既往健康儿童沙门氏菌骨髓炎中就有1例复发，其回顾研究2016年前的13例既往健康儿童沙门氏菌骨髓炎中也有复发病例，抗生素治疗持续时间为5周至6个月不等。Lee等的回顾性研究纳入2016—2023年确诊的11例既往健康儿童沙门氏菌属骨髓炎患者，其中2例复发，1例抗生素应用6个月，4例未报道，6例抗生素应用8~13周。

Hurt等报道了1例合并糖尿病的副伤寒沙门氏菌C型骨髓炎，静脉注射头孢曲松6周，9个月后复发。抗生素首选静脉注射第三代头孢菌素（常用头孢曲松），改口服复方磺胺甲恶唑或阿莫西林，复发后大多改为环丙沙星抗感染治疗，通常临床症状明显改善后才考虑从静脉应用转为口服抗生素，延长治疗持续时间似乎对治疗结果更有利。本例同样根据药敏结果先静脉滴注头孢曲松2周，出院后改口服氨苄西林10周，但是不同地区及不同时期出现过对氨苄西林、氯霉素、复方新诺明、喹诺酮类、阿奇霉素、广谱头孢菌素等常用抗生素敏感性降低甚至耐药的菌株。关于沙门氏菌属骨髓炎清创时机和手术方式选择的详细文献报道较少，儿童其他骨髓炎手术（除穿刺活体组织检查以外）也同样缺乏随机对照研究，因此关于手术时间和手术方式仍未达成共识。本例入院后完善MRI检查显示骨髓腔已有较多脓液，应用抗生素后在无发热情况下进行封闭灌洗。Abdelga⁃wad等应用CT引导下穿刺引流治愈1例小儿沙门氏菌股骨远端骨骺炎，CT引导可减少骨骺损伤，是一种微创、有效的方式。

来源：中国骨与关节损伤杂志2026年2月第41卷第2期