Hey guys，透明质酸填充剂广泛用于面部轮廓塑形和年轻化的微创美容手术。根据美国整形外科医师协会的数据，尽管在COVID-19大流行期间，2020年仍有超过340万例填充剂注射手术。

随着手术数量的增加，迟发性并发症也变得越来越常见。这些并发症包括可能在注射后数周甚至数月出现的炎性结节和持续性水肿。尽管注射技术和安全指南（如10点计划）已经发展，但这些不良事件的管理仍然复杂。

甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，具有免疫抑制和抗炎特性，广泛用于皮肤病学和风湿病学。在此，我们描述了三例对透明质酸填充剂产生迟发性炎症反应的患者，在常规治疗失败后，成功地接受了低剂量口服甲氨蝶呤治疗。

病例报告

病例1

一位67岁的巴西女性于2021年3月在颧弓、颧前区和梨状窝注射了4毫升透明质酸填充剂。六天后，她出现了明显的眼睑水肿和注射区域肿胀。医生为她处方了头孢氨苄500mg每6小时一次，持续14天，以及泼尼松龙20mg每日一次，持续10天，随后在30天内逐渐减量。

尽管接受了治疗，该患者仍出现了持续的硬结和结节。每隔7至14天给予多次透明质酸酶注射（总量3000 IU），仅部分消退。在接种阿斯利康COVID-19疫苗后，她的症状恶化。医生再次处方了透明质酸酶和口服皮质类固醇。

2022年6月，由于结节持续存在且血糖水平升高，开始每周口服15mg甲氨蝶呤，并联合泼尼松龙。在3个月内实现完全缓解，并维持至今。

病例2

另一位67岁的巴西女性在2022年9月至2023年2月期间，接受了多次透明质酸填充剂治疗。初次治疗是在侧面部注射了2.5毫升。之后，她又在下巴、嘴唇、颧部、鼻唇沟和口周区域接受了额外的透明质酸填充剂注射。

2023年3月，在接种了COVID-19和带状疱疹疫苗并经历了一段情绪压力期后，她在先前治疗的区域出现了硬结（图1）。医生处方了泼尼松龙40mg每日一次，持续5天，以及克拉霉素，但未见改善。

2023年5月，在感染筛查阴性后，开始每周口服15mg甲氨蝶呤。患者在4周内结节完全消退，至今未复发（图2）。

病例3

一位65岁的巴西女性于2019年10月在颧弓、颧部、梨状窝和下巴接受了3毫升透明质酸填充剂注射，并在鼻唇沟注射了1毫升。她一直无症状，直到2020年4月，在游泳池中长时间停留后报告出现局部肿胀。症状包括颧部和眼睑区域的水肿和压痛，以及右侧口周区域的一个硬结（图3）。

患者有过敏性鼻炎（已控制）并正在接受激素治疗。她接受了为期15天的泼尼松龙治疗，症状部分改善。在接下来的三个月里，尽管使用了多种抗生素、抗组胺药和3次透明质酸酶注射，症状仍然复发。

2020年7月，开始每周口服15mg甲氨蝶呤。一个月内，结节和水肿完全消退，患者至今无症状（图4）。

讨论

迟发性结节被认为是透明质酸填充剂的晚期并发症，通常在注射后4周以上出现。它们常伴有硬结、水肿和红斑，并可能持续数月。

其发病机制是多因素的，可能包括感染性原因或免疫介导的机制。特别是由T淋巴细胞介导的迟发型IV型超敏反应已有充分描述。其他因素包括填充剂中的杂质、注射体积和产品成分。

一线治疗包括透明质酸酶、皮质类固醇、抗组胺药和抗生素。然而，对这些疗法无反应的病例可能需要更具靶向性的免疫抑制。

甲氨蝶呤已被超说明书用于治疗由各种填充剂引起的异物肉芽肿和炎性结节。其抗炎作用通过抑制肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6和白细胞介素-8；减少白细胞募集；以及抑制淋巴细胞增殖来介导。

尽管有效，但甲氨蝶呤必须谨慎使用，因为它有潜在的副作用，包括肝毒性、骨髓抑制和胃肠道症状。必须定期监测肝肾功能和全血细胞计数。由于致畸性，妊娠是绝对禁忌症。

结论

在所有三例病例中，患者在透明质酸填充剂注射后均出现迟发性炎性结节和水肿。尽管多次尝试常规治疗，但只有在引入每周15mg口服甲氨蝶呤后才实现完全缓解。这些发现表明，甲氨蝶呤是治疗透明质酸填充剂继发性迟发性结节的有效选择。然而，仍需进行前瞻性长期研究，以更长的随访时间和更大的样本量来巩固其有效性和安全性。

参考文献

1. Piccinini Colucii L, Carvalho JB, Magalhães IRP, Galvão LO. Effective Management of Late Inflammatory Nodules Following Hyaluronic Acid Fillers: A Case Series Treated With Methotrexate. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2026 Feb 13;14(2):e7314. doi: 10.1097/GOX.0000000000007314. PMID: 41705215; PMCID: PMC12908804.

来源：btxa独到