Hey guys，自体脂肪移植是一种广泛使用的技术，用于恢复容积和改善轮廓，以达到美容和重建的目的。然而，迟发性并发症如炎症、脂肪坏死和肿块形成可能在术后数月甚至数年发生。保守治疗如抗生素和抗炎药物通常作为一线处理方法；然而，持续或进展的症状往往需要手术干预。由于手术部位的解剖结构改变和纤维化，切除先前移植的脂肪可能具有挑战性，并可能导致面神经或腮腺等关键结构损伤。

本文中，我们报告一例患者在既往移植部位出现迟发性炎症，需要手术切除。在此手术后，患者在手术部位出现肿胀，进食时更明显，怀疑有腮腺损伤。该症状通过保守治疗成功控制。

病例报告

一名24岁女性因左颊进行性肿胀就诊。该患者4年前曾在一家私人诊所因颧弓下方轻度轮廓凹陷而在双颊进行过自体脂肪移植。一年前，她在另一家诊所又进行了双颊吸脂术。这两个手术都是为了美容目的。肿胀最初由之前的医生进行监测；然而，由于症状持续超过两个月，进行了局部皮质类固醇注射。该治疗使部分改善，但症状复发后，她被转诊至我们诊所进行进一步评估和管理。

体格检查时，左颊显示肿胀和轻度硬化（图 1. 术前临床照片。（A）正面观 （B）左侧面观）。

磁共振成像显示左颊有一个浸润性T2高信号病变，累及咬肌，伴有提示脂肪坏死和液体积聚的边缘强化（图 2. MRI 显示 SMAS 下层（sub-SMAS）有一浸润性 T2 高信号病变（黄色箭头），延伸至咬肌内。（A）轴位观 （B）冠状位观。MRI = 磁共振成像，SMAS = 表浅肌肉腱膜系统。）。该病变似乎延伸至表浅肌肉腱膜系统下层。给予了抗生素和抗炎药物，但症状无改善。因此，进行了手术干预，主要原因是肿胀的进行性以及不典型MRI发现带来的诊断不确定性，这需要通过组织病理学评估来最终排除肿瘤。

进行了手术探查和病变清创术。采用口内入路以避免可见疤痕，切口位于腮腺导管口下方以避免损伤腮腺导管。在SMAS下层进行解剖，暴露异常的脂肪肿块。病变定位于颊脂垫隔室内，与咬肌筋膜有纤维粘连，无肌肉内浸润的证据。在手术过程中，小心翼翼地保护了腮腺导管、面神经颊支和邻近的腺体结构。然后切除了异常脂肪组织（图 3. 经口内入路进行病变手术切除）。

肉眼观察，切除的标本由淡黄色脂肪组织组成，伴有多个红色结节区域（图 4. 切除的标本由淡黄色脂肪组织及多个红色结节组成）。组织病理学分析显示纤维脂肪组织伴有血管充血、局灶性脂肪坏死和轻度慢性炎症。未发现腮腺导管或腺体成分，也无恶性肿瘤证据。

术后一周，患者在左侧腮腺区域出现局限性涎腺囊肿，咀嚼时更加明显，引起了对腮腺或导管损伤的担忧（图 5. 术后临床照片。（A）术后一周，左侧腮腺区出现局限性涎腺囊肿。（B）术后六个月随访，未见复发）。应用加压敷料48小时，并抽吸了积聚的液体。然后，患者接受了腮腺内肉毒毒素注射（12.5 IU），并服用了盐酸奥昔布宁 5mg，每日三次，持续7天。尽管涎腺囊肿复发了2到3次，但反复抽吸的液体量逐渐减少，病变在一个月内消退。在6个月的随访中，没有复发肿胀或引流的证据。

讨论

自体脂肪移植物因其生物相容性、可获得性和多功能性而被广泛应用于面部美容和重建手术。虽然通常被认为是安全的，但迟发性并发症可能在初次手术后数年发生。本病例突出了一个罕见但具有临床相关性的事件序列，涉及迟发性炎症反应、需要手术切除以及随后的唾液腺并发症。

自体脂肪移植后迟发性炎症被认为是由几种相互关联的病理生理机制引起的。一个主要原因是脂肪坏死，通常源于移植脂肪组织的血运重建不足。特别是在大容量移植中，中心部分由于血运重建不足而缺血风险更高，导致脂肪细胞坏死和细胞内脂质释放。先前的研究表明，相当数量的脂肪细胞在移植后的最初几天内发生早期细胞死亡。这些坏死的脂肪细胞逐渐被来自存活脂肪干细胞的新分化的脂肪细胞或纤维组织所取代。少量脂质可通过淋巴管被吸收和清除，但当体积超过一定阈值时，可能形成油囊肿，引发持续的无菌性炎症反应，其特征是巨噬细胞浸润和随后的纤维化。这些过程的累积效应可导致肉芽组织形成、纤维化和移植物部位的临床症状，如硬化、压痛或肿块形成。

迟发性炎症的诊断依赖于临床评估、影像学检查（包括超声、MRI）和组织病理学检查的综合。术前MRI提示病变延伸至咬肌内；然而，术中未见真正的肌肉内浸润。相反，病变局限于颊脂垫隔室，并与咬肌筋膜粘连。这种差异很可能是由于炎症变化和相关水肿所致，这可能导致影像学检查对组织受累范围的过度估计。由于标本肉眼外观不典型，进行了组织病理学评估以排除恶性肿瘤。

虽然异常长的4年潜伏期自然会引起对隐匿性感染或生物膜相关过程的怀疑，但这些被认为是极不可能的。患者没有表现出全身感染迹象，并且病变在术前对经验性抗生素治疗无反应。组织病理学检查最终证实为良性纤维脂肪组织，伴有局灶性脂肪坏死和慢性炎症。关键的是，它表现为无菌性炎症，无脓肿形成或可识别的微生物，进一步支持了非感染性免疫介导过程的观点。

这些发现最终排除了感染和恶性肿瘤；然而，无法确定坏死组织是来源于先前移植的脂肪还是天然的颊脂。鉴于患者有面部脂肪移植及随后的颊脂吸脂史，这些发现最符合慢性重塑的移植脂肪。然而，不能完全排除天然颊脂垫的部分受累。但是，这种解剖学上的不确定性不会改变本病例的临床意义。无论发炎组织来源于移植脂肪还是受先前吸脂术影响的天然颊脂，由此产生的严重纤维化和解剖变形都带来相同的手术风险。因此，诊断方法和保护腮腺的必要性广泛适用于中面部深部的修复手术。

虽然极其罕见，但在既往接受过自体脂肪移植的区域已有软组织肿瘤的孤立病例报道。Zhao等人推测，移植脂肪组织中的慢性炎症和间充质细胞增殖理论上可能导致肿瘤转化。然而，与脂肪移植相关的肿瘤风险仍存在争议。数项动物和临床研究，包括涉及保乳手术后接受脂肪移植的患者的研究，并未显示局部复发或肿瘤发生的风险增加。

迟发性炎症的初始处理通常涉及保守措施，如抗炎药物、皮质类固醇注射或抽吸。然而，这些方法通常不足以最终解决。炎性结节或肉芽肿可能在抽吸后复发，而皮质类固醇可能仅提供暂时缓解，而不消除潜在的坏死或感染组织。当坏死脂肪组织被包裹时，免疫清除功能受损，使炎症持续存在。这可能导致肉芽肿形成，进而引起反复肿胀和不适。在这种情况下，可考虑手术切除以减轻症状并防止进一步炎症发作，这些发作会对患者的生活质量产生负面影响。对于本例患者，手术切除的主要指征是保守治疗失败以及需要消除诊断不确定性以排除恶性肿瘤。

在一项针对接受乳房切除术和脂肪移植的患者的回顾性队列研究中，脂肪坏死发生率为10.5%，约5%的患者因持续性结节性肿块且诊断不明确而需要活检或手术切除。Jang等人描述了保守治疗对各种注射材料引起的肉芽肿反应的有限疗效，强调了手术干预的作用。此外，切除能够进行组织病理学评估，以排除罕见但严重的疾病，如恶性肿瘤或不典型感染。因此，及时的手术切除不仅能缓解症状、恢复美观，还有助于明确诊断和改善长期预后。

手术切除既往移植的脂肪，尤其是在中面部区域，存在损伤邻近解剖结构的风险。腮腺导管走行于咬肌浅面，然后在其前缘向内转折穿过颊肌，开口于与上颌第二磨牙相对的口腔前庭。面神经的颊支和颧支，在咬肌表面和SMAS下方浅行，在颊深部解剖时容易受损。修复手术中组织层次扭曲、致密纤维化和有限的视野进一步增加了医源性损伤邻近组织的风险。这强调了在腮腺导管和腺体结构附近操作时，了解解剖结构、精细的手术技巧和适当诊断考虑的重要性。

腮腺损伤后的唾液腺瘘或漏液通常可以通过保守治疗来处理，尤其是当损伤是部分性或较小的时候。一线治疗包括抗胆碱能药物（如格隆溴铵或东莨菪碱）以减少唾液分泌量、加压敷料以促进导管愈合以及调整饮食以减少唾液刺激。近年来，A型肉毒毒素已成为治疗唾液漏液或瘘管的一种有效且微创的方法。肉毒毒素通过抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的释放来发挥作用，从而减少唾液腺分泌。在大多数情况下，保守治疗足以在2至4周内解决。然而，如果症状在初始治疗后持续存在或复发，可能需要额外的干预措施。这些措施包括反复针吸和放置吸引引流管，这有助于减少液体积聚并促进瘘管闭合。使用热高渗盐水的硬化疗法可在数天内诱导局部纤维化和瘘管闭合。如果保守治疗失败，可能需要手术干预，如导管吻合术或导管结扎术。

在本病例中，病变位于左颊靠近颊脂垫处，这使得腮腺导管和腺体结构在切除过程中面临风险。涎腺囊肿的发生最好被理解为一种多因素并发症，而非简单的医源性损伤。先前脂肪移植和吸脂术导致的严重纤维化扭曲了局部组织层次，将炎性病变固定在腮腺筋膜上。虽然组织学检查未显示导管组织，但临床表现表明存在浅表实质破坏，这可能是在剥离这些高度粘连的结构时不可避免的微创伤造成的。虽然染料渗漏试验、生理盐水注射或涎腺造影等诊断性检查有助于区分导管损伤和实质损伤，但并未进行，因为诊断通常可以根据临床表现和病史进行。

当计划在腮腺深部区域切除局限性肿块时，选择外部入路会显著增加面神经损伤的风险。在医源性术后并发症中，涎腺囊肿通常比面神经损伤的预后更好，因为它通常会自行消退，后遗症极小。因此，本病例中采用的口内入路是比外部入路更安全、更合理的进入和切除途径。此外，口内入路避免了面部可见疤痕。我们的患者不幸发生了涎腺囊肿，这导致了抗胆碱能药物联合腮腺内肉毒毒素注射的治疗。涎腺囊肿在1个月内逐渐消退，无需进一步手术干预。虽然未进行涎腺造影等确认性影像学检查来评估残余瘘管或涎腺囊肿，但6个月随访后无临床复发迹象。超过6个月的无症状病程通常被认为完全愈合，因此未进行进一步影像学检查。最终，患者的初始症状，如肿胀和硬化，在切除后完全消失。值得注意的是，术后未观察到轮廓凹陷或容积不足，患者对美容效果表示满意。

局限性

本病例报告存在若干局限性。首先，关于患者在初次脂肪移植后4年期间的状况信息不足，限制了我们确定这种不典型脂肪肿块发病机制的能力。其次，尚不清楚吸脂手术是否影响了颊脂隔室的筋膜结构。对该层的任何损伤都可能改变组织解剖结构或导致脂肪异常移位或重塑。第三，初次脂肪注射的体积、位置和方法均未记录，这使得难以确定病变是来源于移植脂肪还是来源于颊脂的移位和变性。在面部除皱术后曾报告过类似病例，其中颊脂筋膜的损伤导致脂肪垫假性疝出，形成圆形颊部肿块。虽然本病例无法证实这一机制，但它可能是相关的，应予以考虑。

结论

本病例强调了识别自体面部脂肪移植后迟发性炎症并发症的重要性。脂肪坏死、油囊肿形成和慢性炎症等并发症可能并不总是对保守治疗有充分反应。当非手术治疗后症状持续存在时，可在特定病例中考虑手术切除以最终解决问题和明确诊断。虽然与外部入路相比，口内入路可能降低面神经损伤的风险，但它存在腮腺损伤的潜在风险。如果发生唾液漏液，本病例提示使用抗胆碱能药物或肉毒毒素的保守治疗可有效处理该并发症，而无需进一步手术。

参考文献

1. Ma IZ, Yoon S, Park JW, Hong KY. Sialocele following excision of delayed-onset inflamed facial fat graft: A case report. Medicine (Baltimore). 2026 Mar 13;105(11):e48037. doi: 10.1097/MD.0000000000048037. PMID: 41824886; PMCID: PMC12991484. 

来源：btxa独到