作者：联勤保障部队第九四〇医院     张琦

豚鼠耳炎诺卡菌属于诺卡菌属,是一种革兰氏阳性杆菌,该菌多感染免疫功能缺陷或低下者,常通过吸入或接触传播进入人体。该菌在临床确诊的诺卡菌感染患者中较为少见,且临床症状及影像学检查无特异性。骨髓炎是运动系统常见的感染疾病,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是引起骨髓炎的最常见病原体,诺卡菌则是骨髓炎的罕见致病菌,标准治疗方法包括手术清创和长期抗生素治疗。本研究患者所患右足豚鼠耳炎诺卡菌骨髓炎,其诊治难点在于病原体诊断。本研究通过实验室微生物培养、靶向DNA测序,结合临床症状及影像学检查,确诊为豚鼠耳炎诺卡菌骨髓炎。经手术病灶清除、骨水泥填充,结合口服抗生素治疗后痊愈,术后12个月电话随访,患者自述恢复良好,无复发,现报告如下。

病例资料

55岁男性患者,因“右足感染术后窦道形成伴反复流脓7年余”于2023年8月29日来联勤保障部队第九四〇医院门诊检查,经检查后以“右足感染性病变”收入创伤骨科病区。

病史记录    患者自2009年起无明显诱因出现右足背侧肿痛,后逐渐形成窦道,伴血性分泌物流出,未予重视。2016年右足背症状突然加重,分泌物增多,遂就诊于青海某三甲医院,诊断为右足深部感染,行切开引流及清创手术;术后1年,右足背侧再次出现肿痛、窦道形成伴血性分泌物,未规范诊治。2021年就诊于西安某三甲医院,考虑为右足深部感染术后复发,行清创及植皮手术;术后1个月,右足背侧再次出现肿痛、窦道伴血性分泌物,仍未进一步处理。7个月前就诊于西宁某三甲医院,考虑为右足背结核感染,予抗结核药物治疗;经抗结核治疗7个月,症状未见缓解,遂来本院就诊。

身体检查     体温36.5℃,脉搏78次/min,呼吸18次/min,血压110/76mmHg,疼痛评分2分。DR片示右足诸骨骨质密度减低,骨小梁稀疏,骨皮质变薄;诸跖骨及部分跗骨密度不均,局部密度增高、边缘模糊,可见囊状透亮影,跗骨间隙部分模糊,周围软组织肿胀。右足明显肿胀,背侧皮肤红肿,皮温升高,痛觉过敏;可见一约6cm×8cm植皮瘢痕及3个直径约5mm窦道,挤压无分泌物溢出。第3~5足趾屈伸活动受限,余趾活动尚可。右足背动脉搏动未触及,甲床苍白,毛细血管充盈欠佳。血常规:淋巴细胞16.6%↓、中性粒细胞78.6%↑;感染指标:C反应蛋白76.53mg/L↑、白介素6为55.6pg/mL↑、降钙素原0.065ng/mL↑、红细胞沉降率45.0mm/h↑。

手术治疗及微生物检查

患者于9月4日行右足骨髓炎病灶清除术、血管神经探查术及骨水泥填充术,术中切除窦道及周围组织送微生物培养,培养结果为豚鼠耳炎诺卡菌和粘质沙雷菌。术后予以注射用头孢呋辛钠、哌拉西林他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠抗感染治疗,但感染控制效果欠佳。于9月15日再次手术,术中取切除组织2份再次送检微生物培养,并继续使用左氧氟沙星与哌拉西林他唑巴坦治疗。再次送检的2份组织样本经培养7d后长出大量白色、干燥菌落(见图1),取菌落涂片进行革兰染色可见长丝状革兰氏阳性菌(见图2),弱抗酸染色阳性(见图3)。送检靶向DNA测序[结果:Nocardiaotitidiscaviarum(NR115836.1)99.785%]提示为豚鼠耳炎诺卡菌。结合身体检查结果,最终诊断为豚鼠耳炎诺卡菌感染所致的右足感染性病变,伴骨髓炎及窦道形成。9月28日,患者临床治疗效果评定为治愈,予以出院。出院后嘱其口服左氧氟沙星片及复方磺胺甲噁唑(复方新诺明)巩固治疗4周。12个月后随访,患者步行功能恢复正常,无跛行、无疼痛及代偿性步态,疼痛评分0分,未见感染复发。手术前后影像学资料见图4~5。

讨论

诺卡菌属为革兰氏阳性杆菌,镜下呈串珠状或分枝状排列,可形成长丝,弱抗酸染色阳性,但革兰染色和弱抗酸染色效果常不理想,生长缓慢。该菌属于条件致病菌,主要引起机会性感染,多见于细胞免疫缺陷或受损人群(如长期使用激素、实体器官或骨髓移植、恶性肿瘤等),但也可发生于免疫功能正常者。诺卡菌感染最常累及肺部(约占82%),也可表现为皮肤局部感染(约11%)或播散性感染。诺卡菌属常见致病菌种包括皮疽诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌和巴西诺卡菌等。其中,豚鼠耳炎诺卡菌所致感染相对少见,占全部诺卡菌感染的3%~5%。由其引起的皮肤感染更为罕见,目前国内仅见2例报道,均发生于免疫功能正常的儿童颌面部区域。

诺卡菌属具有较强的致病性,培养阳性多具有临床意义。因该菌生长缓慢,培养时需仔细鉴别并适当延长培养时间。其临床表现常呈慢性迁延过程。由于传统培养与鉴定困难,分子生物学技术已成为诺卡菌种水平鉴定最准确、快速的方法,常用靶基因包括16SrRNA、secA1、HSP65、gyrA和rpoB等。本病例中,患者前期未能明确诊断,最终通过靶向DNA测序联合微生物培养得以确诊。研究表明,16SrRNA基因测序可显著提高诊断效率逾40%,尤其适用于长期不规范治疗后的患者。

诺卡菌属所致骨髓炎是一种罕见疾病,自50多年前首次报道以来,累及皮肤并引起骨髓炎的案例更为罕见。发生于健康成年人足背部位的豚鼠耳炎诺卡菌引起的右足骨髓炎,国外有少数病例,而国内未见报道。豚鼠耳炎诺卡菌易侵犯深部组织,即使在免疫正常宿主中也可表现为慢性迁延病程。当其感染皮肤和骨组织时,常缺乏特异性表现,多呈慢性窦道、反复流脓及骨质破坏等特征,易与结核、非结核分枝杆菌感染或孢子丝菌病混淆。本研究患者曾误诊为结核感染并接受抗结核治疗无效,这与文献报道约54.8%的诺卡菌病被误诊为结核的结果相似。

本研究患者因对病情重视不足,多次中断治疗并拒绝规范检查,导致感染持续进展。类似案例显示,病史不详及治疗依从性差是延误慢性诺卡菌感染诊治的常见原因。基层医疗单位对诺卡菌认知有限,尤其在缺乏微生物检测支持的情况下,更易造成误诊。诺卡菌治疗以磺胺类药物为首选,其他可选药物包括阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、三代头孢(如头孢曲松、头孢噻肟)、米诺环素、利奈唑胺和莫西沙星等。复方磺胺甲噁唑是常用治疗药物,但Xiao等的研究结果显示其对诺卡菌的耐药率可达41.7%。诺卡菌骨髓炎的标准治疗包括手术清创和长期抗生素治疗。豚鼠耳炎诺卡菌对传统抗生素耐药率较高,本研究患者初期使用头孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦效果不佳,参考《热病-桑福德抗微生物治疗指南》,换用左氧氟沙星联合复方磺胺甲噁唑后起效,与文献中氟喹诺酮类药物可作为磺胺耐药时替代方案的推荐一致。阿米卡星和利奈唑胺对诺卡菌普遍敏感,可用于重症或耐药感染,但需注意监测耳肾毒性。

本研究患者经历两次骨髓炎病灶清除术,彻底切除坏死组织及死骨,术后联合左氧氟沙星与复方磺胺甲噁唑治疗最终痊愈,印证了磺胺类药物作为诺卡菌感染首选药物的有效性。多中心研究表明豚鼠耳炎诺卡菌对复方磺胺甲噁唑有较高的敏感性。合并骨感染时,建议手术彻底清创,术后抗生素疗程不少于3个月。本研究患者治疗4周并随访12个月无复发,证实该方案的有效性。豚鼠耳炎诺卡菌感染的诊断和治疗面临培养难、鉴别难、治疗难三大挑战,分子诊断技术与多学科综合治疗相结合是改善预后的关键。本研究为这类罕见感染的诊疗提供了重要经验,突显了临床、微生物学、影像学等多学科协作及环境干预在感染控制中的重要性。

来源：实用骨科杂志2026年2月第32卷第2期