作者：田芸，曾健，孙莹，王猛等，中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院

产后出血是产科常见的危急重症，也是我国危及孕产妇生命安全的首要原因［1］ 。近年来随着我国针对产后出血的严格管理与规范化培训，产后出血病人得到了良好的救治。但临床上引起产后出血的一些少见病因或某些先天异常情况，比如子宫动静脉畸形、子宫动静脉瘘(uterine arteriovenous fistula，UAVF)等，仍容易因认识不足导致临床的漏诊或延误治疗，因此快速识别并正确处理显得尤为重要。2023年8月我院发生1例因UAVF导致的严重产后出血，经过临床识别与处理后产妇转危为安，顺利出院。现将该病例报道如下。

1病例资料

患者，女，25岁，主因“停经40周，不规律下腹痛9小时余”于2023-8-25入中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院待产。定期产前检查，孕期内平顺。因入院当天上午8时许出现不规律下腹痛，未见红未破水，收入院待产。入院查体:体温36．5℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压130/88 mm Hg，身高175 cm，体重94 kg，BMI 30.6 kg/m2。产科情况:宫高32 cm，腹围110 cm，胎位LOA，胎心140次/min，估计胎儿体重3 800 g。宫颈评分:7分，骨盆外测量正常。辅助检查:入院超声提示:单胎头位(双顶径9.86 cm，股骨长7.43 cm)，胎儿大小约39+5 周左右，胎盘前壁Ⅱ+级，羊水偏少(羊水指数4.3 cm)。入院后检查血红蛋白99 g/L，尿常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、术前病毒系列及心电图结果均大致正常。入院诊断:1．妊娠40周，G1P0 ，LOA，先兆临产;2．羊水过少;3．贫血(轻度)。

入院后因羊水过少于2023-8-26上午8:00给予低剂量米索前列醇片0.025 mg纳肛引产，于当天15:00正式临产，给予分娩镇痛，于22:25经阴道顺娩一女活婴(3 400g，Apgar 10分)，胎盘于5 min后自然娩出。即刻见阴道出血偏多，检查子宫下段收缩欠佳，立即行双手按摩子宫及缩宫素静滴、卡贝缩宫素0.1 mg滴斗入，5min后见阴道出血减少，检查胎盘胎膜完整，软产道无裂伤，给予常规缝合会阴侧切切口后再次按摩宫底，见阴道出血又偏多，子宫下段收缩较差，于22:58给予卡前列素氨丁三醇注射液0.25 mg宫颈注射，加宫体局部按摩后好转。观察至2023-08-27，00:50按揉宫底时再次出现较多鲜红色血液伴血块排出，估计产后出血量达600 m L，遂建立多条静脉液路，加强缩宫、补液、止血对症治疗，因检查胎盘小叶粗糙，行产后清宫术除外宫腔残留。同时给与Bakri球囊宫腔内填塞，外接引流袋，此后阴道出血明显减少。于2023-8-27，3:00因再次出现阴道中等量出血伴宫底升高，检查球囊位置明显下移，即刻在超声监护下取出并重置球囊加阴道填纱后出血停止。因累计出血量已达1 000 m L，故给与输注红细胞400 m L及新鲜冰冻血浆360 m L纠正贫血。此后患者阴道出血停止，病情稳定，推回病房观察。

于2023-8-28，9:00(产后36 h)在静滴缩宫素的同时取出宫腔球囊，过程顺利，观察1 h无出血，宫缩好。于11:30突发阴道再次大量出血，如打开的水龙头，色鲜红，量约200 m L，考虑发生晚期产后出血，即刻再次给与宫腔球囊填塞控制阴道出血。经与家属沟通后，于2023-8-28，15:00在我院介入室行局麻下选择性双侧子宫动脉介入栓塞术，术中发现患者左侧子宫动脉分支处血供丰富，伴血管迂曲扩张呈管状，局部见成簇的血管团及造影剂积聚，左子宫动脉分支与静脉间存在异常交通，瘘口直径约2 mm;右侧子宫动脉血管走形正常，血供丰富。考虑存在左侧子宫动静脉瘘(UAVF，见下页图1)，给与明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉及左侧动静脉瘘消失。患者于双侧子宫动脉栓塞术后阴道出血基本停止。于2023-8-31产后5 d复查盆腔彩超回报(见图2):子宫前壁见数个大小不等暗区呈网状，范围约2.5 cm×2.2 cm，血流信号丰富，频谱多普勒可见高排低阻静脉血流信号(ＲI 0.32);提示:产后子宫;宫腔下截低回声区;子宫前壁网状暗区(局部静脉血管扩张)。继续缩宫对症处理后患者于产后1周病情平稳正常出院。出院诊断:产后出血、子宫动静脉畸形(左侧子宫动静脉瘘)、头位顺产、羊水过少、妊娠40+1 周，G1P1 ，LOA，已娩(顺产)、中度贫血。出院2周门诊复查彩超提示:产后子宫，宫腔上段分离，宫腔下截内容物(积血?);子宫前壁网状暗区(局部静脉血管扩张)。继续给与鲜益母草胶囊口服促进子宫复旧，于产后42 d复查盆腔彩超提示:产后子宫，余无异常。提示子宫复旧良好，宫腔及子宫前壁异常回声消失。继续随访1年，患者于产后10个月停母乳喂养，同月月经恢复来潮，此后月经周期基本规律，经量及颜色均无异常。

2讨论

2.1病例特点

(1)一般情况:该患者为年轻初产妇，孕期内定期产检，未发现明显异常，孕期经过平顺。无巨大胎儿、子宫瘢痕、子宫畸形或凝血功能异常等产后出血的高危因素，但入院时存在轻度贫血(血红蛋白99 g/L)和体型偏胖(BMI 30.6 kg/m2)的潜在不利因素。

(2)临床表现:患者产程顺利，胎儿体重正常。产后即刻发生产后出血，考虑为子宫收缩乏力导致，给予药物缩宫、产后清宫术及球囊填塞术等对症处理后控制。产后36 h，患者再次发生了突然“开关样”的大量阴道出血，即刻给予局麻下行子宫动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及子宫动脉栓塞术，术中给予明胶海绵颗粒双侧子宫动脉栓塞，术后阴道出血基本停止。

(3)辅助检查:子宫动脉介入栓塞术中行DSA发现患者左侧子宫动脉分支处血供丰富，伴血管迂曲扩张呈管状，局部见成簇的血管团及造影剂积聚，左子宫动脉分支与静脉间存在异常交通，瘘口直径约2 mm;右侧子宫动脉血管走形正常，血供丰富。介入术后3 d复查盆腔彩超回报:子宫前壁见数个大小不等暗区呈网状，范围约2.5 cm×2.2 cm，血流信号丰富，频谱多普勒可见高排低阻静脉血流信号(ＲI 0.32);提示:产后子宫;宫腔下截低回声区;子宫前壁网状暗区(局部静脉血管扩张)。

2.2诊断经过与分析

(1)临床症状分析:子宫血管发育异常(uterinearteriovenous malformations，UAVM)是引起产后子宫出血尤其是晚期产后出血的一大原因，其特征为畸形血管丛绕开毛细血管床直接在子宫动脉分支与静脉丛间建立异常交通［2］ 。其中UAVF作为UAVM的特殊亚型之一，主要表现为显著扩张的动脉管壁与引流静脉间形成短路通道，构成直接血液分流的血管病变［3］ 。UAVF的典型症状为无明确诱因的阵发性阴道大量出血，或短时间内大量出血后迅速停止的“开关式”出血［4］ 。本例患者在产后36 h突发阴道大量出血，呈典型的突发-骤停式“开关样”，出血颜色鲜红，且排除了子宫收缩乏力等四大产后出血因素。符合晚期产后出血的时间定义，同时血管造影及介入术中发现存在左侧子宫动静脉瘘孔，支持UAVF的诊断。

(2)影像学依据:①超声特征:经阴道超声检查是UAVF的首选诊断方法［5］ ，具有无创和便捷的优势。彩色多普勒超声可见异常回声区内“五彩镶嵌”的血流信号，血流分布杂乱;频谱多普勒在血流信号丰富区域可检测到高速低阻血流频谱;子宫动脉特征性的“毛刺样”波形具有UAVF诊断特异性［4］ 。本例患者在介入术后3 d复查的超声提示“子宫前壁网状暗区(局部静脉血管扩张)，血流信号丰富，频谱多普勒可见高排低阻静脉血流信号(ＲI 0.32)”，符合UAFV的特点。通常UAVF患者的超声图像与血流频谱表现不会在动脉介入栓塞术后马上消失，多在治疗1～2月后逐步恢复。②血管造影:作为诊断UAVF的金标准［4］ ，能动态显示动静脉瘘的位置及异常血管的交通情况，兼具诊断与介入治疗的双重功能，即明确诊断的同时还可行病灶相关血管的栓塞治疗。本例患者在子宫动脉介入栓塞术中可见:左侧子宫动脉分支处血供丰富，伴血管迂曲扩张呈管状，局部见成簇的血管团及造影剂积聚，左子宫动脉分支与静脉间存在异常交通，瘘口直径约2 mm。故可通过DSA显影结果直接确诊。

(3)治疗的有效性:子宫动脉栓塞术(uterine arteryembolization，UAE)是UAVF的首选治疗方式，可快速止血并保留生育功能。本例通过UAE成功控制晚期产后出血，且患者术后1年内(哺乳期后)月经恢复来潮，无生育力减低表现。既明确了治疗的有效性，又可以反过来印证UAVF的诊断无误。

2.3病因分析

(1)晚期产后出血原因分析:晚期产后出血是指分娩结束24 h后发生的阴道大量出血。其病因多样，主要包括胎盘胎膜残留、子宫复旧不全、感染、剖宫产切口愈合不良、生殖道血肿、特殊血管病变以及其他少见因素(如滋养细胞疾病、子宫肿瘤、凝血功能障碍等)。其中UAVF是一种较为罕见的子宫血管异常病变，也是导致晚期产后出血的一个重要原因。

(2)先天性UAVF:多因胚胎期原始血管发育异常所致，或原始丛状血管结构持续存在，可合并有盆腔邻近器官或其他系统的血管畸形［6］ ，临床较为罕见，一般多有既往史支持。但本例患者无相关病史或先天性疾病支持，故此病因可能性不大。

(3)获得性UAVF:临床上更为常见，是指后天因素导致的血管畸形。与妊娠相关的UAVF多与医源性损伤(如宫腔操作、剖宫产、清宫术)或分娩创伤、感染性疾病等相关，其病理特征为受损动脉与肌层静脉之间形成多个微小动静脉瘘或出现血管瘤样改变。本例患者为初产妇，无既往宫腔操作史等诱发因素。综合分析该病例的产后出血原因为产后即刻的子宫收缩乏力伴UAVF形成(晚期产后出血原因)。但是其UAVF是如何发生的，是先天性的还是后天获得性的尚不明确。综合分析，患者为初产妇，否认既往有宫腔操作史或创伤史，考虑先天性UAVF的可能性不大，可能与此次分娩后因产后出血医生给予的产后清宫术及因宫腔球囊移位而实施的反复置入/取出术等有创性操作有一定关系。因为这些宫腔操作可能诱发子宫肌层内微小血管损伤，最终导致获得性UAVF形成。

2.4 UAVF的诊治体会

UAVF引起的产后出血及晚期产后出血临床上较为罕见，文献多为个案报道，缺乏权威诊疗指南，故如何早期诊断、合理治疗成为临床亟待解决的问题。目前对于UAVF的诊断方法，超声虽是首选，但仍存在误诊的情况，必要时需结合DSA等其他辅助检查进一步确诊。如果超声怀疑UAVF，则清宫术是绝对禁忌证。UAVF的治疗强调个体化原则，主要包括保守治疗、介入栓塞、外科干预和妊娠物清除等。其中UAE是UAVF治疗的首选方案，尤其适用于年轻女性合并药物治疗失败、急性大出血或收缩期峰值血流速度PSV＞60～70 cm/s者［7］ 。还需注意尽量让有经验的妇产科医生根据患者的病情和生育需求来选取合理的治疗方案，争取最好的治疗结局。

总之，产后出血仍是产科临床最常见的危重症，需要时刻警惕，做好防范。常见的产后出血四大原因临床已多有注意，但是对于一些难治性的产后出血还要想到一些少见病与特殊病，如子宫先天畸形、子宫血管因素、UAVF等。对此产科医生还需通过主动学习来积累经验，提高对UAVF的识别，做到早发现早处理，避免漏诊及误诊。在处理产后出血时，止血方法多种多样，临床可根据病情综合运用。特别是VAE，作为一种效果可靠、创伤较小的止血治疗手段，对于子宫血管性出血具有更高的针对性和有效性，值得临床一线推广使用。

利益冲突作者均声明无利益冲突。

参考文献略。

来源：田芸,曾健,孙莹,等.子宫动静脉瘘致阴道分娩后出血1例[J].中国计划生育和妇产科,2026,18(01):107-109.