作者：李慧嫚，袁璐，赵蕾，武汉科技大学湖北省妇幼保健院联合培养基地；武汉科技大学医学部医学院；华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院产科

随着腹腔镜子宫肌瘤剔除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｍｙｏｍｅｃｔｏｍｙ，ＬＭ）的广泛应用，国内外皆有对于ＬＭ后妊娠发生子宫破裂的个案报道，其中大多数发生于妊娠晚期，经阴道顺利分娩后迟发性子宫破裂极为罕见。本文报道１例初产妇隐瞒ＬＭ病史，自然分娩后第４天发生腹痛并表现为失血性休克，经腹腔镜手术探查证实原子宫肌瘤剔除术后瘢痕破裂，行子宫破裂口修补成功保留子宫。

１　病例摘要

患者３３岁，Ｇ３Ｐ０，人工流产２次。于２０２４⁃０８⁃２２０４：００因“孕３７＋６周，不规则下腹胀痛２ｈ”入华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院。此次妊娠自然受孕，孕期于本院规范产检１０次。孕妇孕２６周行ＯＧＴＴ结果：５.８２／１２.０３／７.８９ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断妊娠期糖尿病。孕２８周起因血糖控制不佳予胰岛素治疗（诺和锐６⁃６⁃１８Ｕ三餐前皮下注射）。入院查血红蛋白１３９ｇ／Ｌ；查体：先露头，宫口未开，宫颈管长２ｃｍ。超声提示：单活胎，头位（胎儿估重２８３７ｇ）。患者及家属未告知医务人员ＬＭ病史，签字要求阴道试产。自然临产后７ｈ，因宫缩稀弱（１０ｓ／４～５ｍｉｎ），宫口开大３ｃｍ持续２ｈ无进展，给予０.５％缩宫素静滴。临产后１０ｈ宫口开全，先露Ｓ＋２，宫口开全４８ｍｉｎ后自然分娩一活女婴，体重２６５０ｇ，胎儿娩出后８ｍｉｎ胎盘自然娩出，总产程１０ｈ５６ｍｉｎ。检查胎盘、胎膜完整，子宫收缩好，轮廓清，软产道无血肿，会阴Ｉ度裂伤，产后常规彩超探查无胎盘残留，盆腹腔无积液。产妇产后于产房观察２ｈ后送回病房，产时、产后出血共约２２０ｍＬ。

产妇产后前３ｄ一般情况好，无头晕、心慌、肛门坠胀等症状，生命体征平稳，大小便正常。产后第４天无明显诱因下出现阵发性下腹痛及肛门坠胀感，伴心慌、胸闷。查体：心率１００～１１７次／ｍｉｎ，血压８０／５６ｍｍＨｇ，呼吸２８次／ｍｉｎ，面色苍白，嘴唇发绀，四肢皮肤湿冷，下腹压痛、反跳痛（＋），宫底脐下三横指，阴道少许暗红色出血。床旁超声示腹腔积液（右侧４.１ｃｍ，左侧５.５ｃｍ，内可见密集光点），行腹腔穿刺抽出５ｍＬ不凝血。急查血常规：白细胞１３.５８×１０９／Ｌ，血红蛋白１０８ｇ／Ｌ，超敏Ｃ反应蛋白３３.２３ｍｇ／Ｌ。追问病史得知：产妇曾于２０２０年在外地某医院行ＬＭ（术中情况具体不详）。诊断：①腹腔出血（子宫破裂／腹腔脏器破裂出血待排）；②失血性休克。立即给予输血、补液、抗炎等对症治疗同时组织全院多学科会诊（ＭＤＴ）讨论。鉴于产妇既往有ＬＭ史，产后出现腹腔出血，ＭＤＴ讨论后给出３种处理意见：①腹腔镜探查，发现出血部位后止血，必要时剖腹探查；②剖腹探查；③子宫动脉介入栓塞。考虑腹腔内出血与分娩的关联性大，多为ＬＭ瘢痕部位破裂出血，目前血流动力学相对稳定，可行腹腔镜检查以明确诊断，必要时行腹腔镜子宫修复或剖腹探查。征求产妇及家属意见后急诊在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔积血及血凝块共约１０００ｍＬ，子宫后倾，左侧卵巢、输卵管与左侧盆腔形成膜状粘连，立即行左侧髂内动脉结扎术。清理盆腹腔积血，探查见左侧宫底部大小约０.５ｃｍ×０.５ｃｍ破口，有活动性出血，遂行腹腔镜子宫修补术，腹腔留置橡胶引流管１根。术前、术中共出血约２５００ｍＬ，输同型红细胞１０ｕ、血浆３００ｍＬ，冷沉淀２ｕ，自体血回输１００ｍＬ，手术顺利，产妇术后转入ＩＣＵ监护治疗，术后第１天复查血常规：白细胞１９.７７×１０９／Ｌ，血红蛋白９２ｇ／Ｌ，血小板１６０×１０９／Ｌ，超敏Ｃ反应蛋白５９.１１ｍｇ／Ｌ。患者于术后６ｄ痊愈出院。

２　讨论

作为微创手术的核心术式，ＬＭ因其创伤小、恢复快的特点，已成为临床医生和患者的首选治疗方案，然而，ＬＭ术后妊娠子宫破裂仍是其最严重的妊娠期并发症，子宫破裂多发生于妊娠晚期，阴道分娩后迟发性子宫破裂的病例极其罕见。值得注意的是，ＬＭ术后阴道分娩子宫破裂的临床表现缺乏典型临床症状，且缺乏产时胎心监护异常等预警信号，其早期识别面临较妊娠期子宫破裂更大的挑战。

随着妊娠年龄的推迟，有生育需求的妇女合并子宫肌瘤或者既往ＬＭ史再次妊娠者增多。然而既往研究表明，与未手术组相比，ＬＭ后妊娠期发生子宫破裂的风险增加１４倍［１］。有子宫肌瘤剔除术史的产妇子宫破裂总体发生率为０.６％～０.９％［２］。目前对于妊娠前发现肌瘤是否需要手术干预（开腹、腹腔镜或宫腔镜）存在不同意见。黏膜下肌瘤与不孕症及复发性流产相关［３］，《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［４］、美国生殖医学学会（ＡＳＲＭ）［５］及法国全国妇产科学院（ＣＮＧＯＦ）［６］建议妊娠前发现黏膜下肌瘤应手术干预，手术方式一般选取宫腔镜。对于无症状的肌壁间肌瘤妊娠前是否剔除尚存在较大争议。《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［４］提出，子宫肌瘤患者若计划妊娠时肌瘤直径＞４ｃｍ建议剔除。美国生殖医学学会（ＡＳＲＭ）［５］及法国全国妇产科学院（ＣＮＧＯＦ）［６］不建议无宫腔变形的无症状肌壁间肌瘤妇女进行子宫肌瘤切除术。妊娠前剔除浆膜下肌瘤可能降低妊娠风险，手术方式通常选择ＬＭ［３］。阔韧带组织疏松，血管丰富，ＬＭ可能出现捆扎困难及大出血等风险，阔韧带肌瘤建议行开腹手术。ＬＭ中能量器械（如电凝电极）的使用可能导致子宫肌层电热损伤，引发肌肉坏死及纤维化［７］，形成弹性较差的瘢痕组织，由于妊娠期瘢痕无法随子宫扩张而重塑，存在子宫破裂风险。考虑本例患者子宫肌瘤没有相关症状且有生育需求，既往ＬＭ是不明智的，反而增加了妊娠期间子宫破裂的风险。

患者孕前应慎重选择手术剔除子宫肌瘤。

妊娠期子宫破裂的诊断主要是根据临床表现、胎心异常或影像学检查［８］，Ｒｏｔｔｅｎｓｔｒｅｉｃｈ等［９］研究指出，约２０％的子宫破裂产妇被延迟诊断。无瘢痕子宫、分娩时采用硬膜外镇痛及多胎妊娠为子宫破裂延迟诊断的独立危险因素，硬膜外镇痛可能掩盖子宫破裂引起的病理性疼痛，影响临床诊断。ＬＭ史分娩后迟发性子宫破裂的症状和体征是非特异性的，易被忽视，除了腹痛以及持续性阴道流血往往没有其他典型症状，容易与胃肠道病变、产后宫缩乏力及泌尿生殖道裂伤引起的阴道流血等相混淆，而腹痛可能误以为子宫收缩痛，阴道流血量与正常恶露相近，如果不能及时发现，可能会导致切除子宫、丧失生育能力，甚至导致产妇死亡。本例患者妊娠及分娩期间均未出现子宫破裂的迹象，而在产后第４天出现突发性持续的腹痛，同时伴有血流动力学的改变，最终出现失血性休克的典型症状，考虑由于既往ＬＭ导致子宫肌层电热损伤，引发肌肉坏死及纤维化，并形成弹性较差的瘢痕组织及大量异生血管，随着产后宫腔容积迅速缩小，部分瘢痕组织破裂及异生血管逐渐断裂，从而导致短时间大量失血。因此，对于存在子宫破裂危险因素（包括ＬＭ、人工流产、宫腔粘连分解术等）和可疑临床表现的患者［１０］，应高度重视并及时进行有效的影像学检查以明确诊断［１１］。分娩后疑为子宫破裂需密切观察其生命体征，急诊行腹部超声检查，若腹腔穿刺抽出不凝血或有明显内出血征象可行腹腔探查术。确诊的子宫破裂，治疗主要取决于破裂的部位、宫内组织的受累程度、后续妊娠的意愿以及患者及其家属的决策。治疗方法应根据所在医院条件和医生水平进行开腹或腹腔镜探查，并对破裂处进行修补或子宫切除［１２⁃１４］。

综上，ＬＭ后子宫破裂作为产科严重并发症，多见于妊娠晚期宫腔压力增高阶段。本病例的临床特殊性体现在以下两点：其一，分娩发动与子宫破裂存在显著时间间隔，呈现迟发性特征；其二，缺乏传统高危因素（如过度宫缩、胎先露异常等），仅有的独立危险因素为患者隐瞒的ＬＭ手术史。此案例提示临床工作者需强化以下诊疗要点：①病史采集规范性：需系统建立包含微创手术史在内的孕产妇三级病史采集体系，尤其针对子宫手术史应实施专项问诊及知情告知制度。②围产期风险管理：对于ＬＭ术后再妊娠者，即使孕期及产程中未出现子宫破裂典型征象，仍须在产后超声动态评估子宫瘢痕厚度、完整性、连续性。③急症识别与处置：出现持续腹痛伴血流动力学不稳定，应考虑子宫破裂可能，立即多学科会诊，及时诊断和处理分娩后迟发性子宫破裂，预防产妇死亡。本案例警示临床：ＬＭ术后子宫破裂存在非典型临床表现及延迟发生特点，需建立“产前预警⁃产时监护⁃产后追踪”的全周期管理体系，通过多模态监测及快速应急机制降低孕产妇死亡率。

参考文献略。

来源：李慧嫚,袁璐,赵蕾.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠自然分娩后迟发性子宫破裂1例[J].中国计划生育和妇产科,2026,18(02):106-108.