自身免疫性溶血性贫血未输血治疗1例
前言
自身免疫性溶血性贫血
(AIHA)是血液科最常见的疾病之一，AIHA可分为原发性和继发性2种，其中继发性AIHA多与淋巴系统恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和感染性疾病等自身免疫性疾病有关[1]。在贫血状态下，患者可见头昏乏力、心悸气短、全身虚弱，甚至可危及患者生命，因此，输血治疗对严重贫血的抢救具有重要意义。
在我们临床输血工作中，自身抗体对于患者输血带来了极大挑战，怎样为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者进行配发血是困扰我们输血人的问题。
第一，自身抗体通常会导致自身红细胞被病理性清除，导致血红蛋白降低，极大威胁患者健康及生活质量[２]；第二，长期接受输血治疗的AIHA患者往往会存在同种抗体，导致配血不合；第三，自身抗体往往会掩盖同种抗体的存在，导致同种抗体存在漏检的可能，一旦输入存在与同种抗体相对应抗原的红细胞，将激活免疫系统，使患者的溶血加重。
案例经过
患者，女，62岁，因“心悸18天，食欲欠佳6天”入院，既往脑梗死病史，长期规律口服“瑞舒伐他汀、阿司匹林”，未遗留后遗症，否认糖尿病史、冠心病史。
入院查体：体温36.6℃，脉搏87次/分，呼吸22次/分，血压112/69mmHg，神清语利，心率齐，腹软、无压痛，肝脾肋下未触及。
入院后检查：
血常规：白细胞4.89×109/L，血红蛋白74g/L ↓，血小板232×109/L，红细胞1.93×1012/L ↓，中性粒细胞1.98×109/L，淋巴细胞1.48×109/L，网织红细胞0.23×1012/L ↑，网织红细胞百分比14.1% ↑
肝功：总胆红素48.4μmol/L ↑，直接胆红素26.57μmol/L ↑，间接胆红素21.83μmol/L ↑，乳酸脱氢酶300u/L ↑，血糖7.3mmol/L ↑，铁蛋白422.17ng/mL ↑。
尿常规：尿胆原2+。
凝血功能：PT 14.6s ↑，APTT 29s，TT 16s，INR 1.29 ↑，FIB 2.91g/L，D-Dimer 1.25ug/mL。
初步诊断：①陈旧性脑梗死；②贫血原因待查。
患者食欲差，时有恶心上腹部不适，暂给予抑酸护胃等对症治疗，完善胸腹部CT、心脏彩超、电解质、双下肢静脉彩超等辅助检查。
CT报告显示患者双侧腋窝淋巴结增大，腹腔腹膜后淋巴结增大，右侧结肠壁增厚。患者隔日复查血常规，血红蛋白进行性下降至55g/L，临床着急做胃肠镜检查确定结肠壁增厚原因，遂申请备红细胞4U，待输血后完善胃肠镜检查。
我科收到标本后，进行输血相容性检测，血型O型RhD阳性（图1），抗体筛查阳性（图2），批号20251201（图3），直接抗球蛋白试验（IgG）4+（图4），Rh:EEcc，依据抗筛谱可能是抗Ce,遂用EEcc献血员进行交叉配血，交叉配血不合（图5）。仔细观察抗筛格局：2+；±；2+，2号抗筛±，我们怀疑是否是自身抗体影响，加做自身抗体：3+（图6）。
我们查阅患者病历发现，患者总胆红素48.4umol/L ↑，直接胆红素26.57umol/L ↑，间接胆红素21.83umol/L ↑，乳酸脱氢酶300u/L ↑，网织红细胞百分比14.1% ↑，直接抗球蛋白试验阳性，自身抗体阳性，根据以上实验结果以及询问患者小便颜色加深，且无出血情况下血红蛋白下降等线索高度怀疑此患者存在自身免疫性溶血贫血，我科积极与临床沟通，对于AIHA患者进行输血会加重溶血现象，临床应充分评估病情，在患者无明显贫血症状时以治疗原发病为主，严谨对待输血方案。
患者以甲泼尼龙40mg qd治疗，未输血，复查血常规HGB稳步上升至79g/L，激素治疗效果明显，行胃肠镜检查，升结肠见0.8 cm息肉样隆起，乙状结肠见0.8 cm息肉样隆起，直肠、降结肠、横结肠、回盲部及回肠未见异常。患者一般情况可，予出院，嘱患者定期复查血常规与腹部CT。
案例分析
作为输血科工作人员，应该严谨对待每个血液标本，尤其对于直抗阳性、抗体筛查阳性、自身抗体阳性的患者，我们要及时查阅病历，与临床医生积极沟通，坚决不能“仅负责实验室检查”而与临床脱节。
自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是免疫功能异常导致B细胞功能亢进产生针对自身红细胞的抗体，红细胞吸附自身抗体和/或补体，致使红细胞破坏加速、寿命缩短的溶血性贫血[3-5]，AIHA可分为温抗体型(warm autoimmune hemolytic anemiaw,wAIHA)、冷抗体型(cold autoimmune hemolytic anemia,cAIHA) 和温冷抗体混合型，诊断标准:
①血红蛋白水平达贫血标准；②检测到红细胞自身抗体；③至少符合以下一条：网织红细胞百分比＞4％或绝对值＞120×109/L；结合珠蛋白＜100 mg/L；总胆红素≥17.1umol/L（以非结合胆红素升高为主）。
wAIHA患者输血较复杂，临床药物治疗仍是首选，应尽量避免或减少输血，AIHA 由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了发生同种抗体致溶血性输血反应的风险；输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。
对于急性溶血性贫血患者，出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞；对于慢性贫血患者，血红蛋白在70g/L以上时可不必输血；血红蛋白在50～70 g/L 时，如有不能耐受的症状，可适当输血；血红蛋白在50 g/L以下时应输血。
《自身免疫性溶血性贫血诊疗指南(2022年版)》与《中国成人自身免疫性溶血贫血诊疗指南（2023年版）》[5,6]给出了配血困难情况的处理：选取与AIHA患者交叉配血不合中最弱凝集反应的献血者血液进行输注，缓慢滴注观察有无输血反应，或是在输血前加用糖皮质激素减少输血不良反应的发生。
AIHA尽量少输血，危急生命时抢救输血采用“抗体与配血一条” 即根据抗筛的不同结果进行交叉配血操作，仍存在困难时，选取ABO、Rh和K同型的凝集反应最弱的血液进行缓慢滴注，密切观察有无输血不良反应，或在输注前加用糖皮质激素。此外，具有临床意义的冷型抗体患者，尽管患者因血液加热器获益的证据有限，临床仍可使用。
案例总结
本案例是输血科协助发现的一例自免溶贫，该患者抗筛格局2+；±；2+，2号抗筛容易误判为阴性，从而导致配血不合原因仅归结为同种抗体。
在输血科日常工作中，要严谨对待每一个标本与发出的每个结果，遇到配血不合的标本及时查阅患者病历，综合考虑患者的临床表现、各项实验室指标及输血治疗的利弊，及时与临床沟通，真正做到指导临床安全合理用血。
专业审核：吴林军（乐山市中医医院）
参考文献
[1]张秋会,胡兴斌,安群星,等.自免溶贫患者血清学检测结果与贫血程度及输血疗效的回顾性分析[J].中国输血杂志,2018,31(10):1160-1163.DOI:10.13303/j.cjbt.issn.1004-549x.2018.10.019.
[2]Kawamoto S .Diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic anemia: the role of B-1 cells in secondary AIHA[J].[Rinshō ketsueki] The Japanese journal of clinical hematology,2020,61(9):1089-1097.
[3]江峰锦,白乐,余泽波,等.自身免疫性溶血性贫血的诊疗进展[J].临床输血与检验,2023,25(5):692-698.
[4]付蓉,于虹.自身免疫性溶血性贫血治疗进展及适应证选择[J].临床血液学杂志,2023,36(11):768-772.
[5]中华人民共和国国家卫生健康委员会.自身免疫性溶血性贫血诊疗指南(2022年版)[J].全科医学临床与教育，2022,20(5):388-390.
[6]中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中国成人自身免疫性溶血性贫血诊疗指南(2023年版)[J].中华 血液学杂志,2023,44(1):12-18.
来源:检验医学网
