作者：张紫惠，彭晶晶，龚常海，江秀旗等，广西壮族自治区来宾市兴宾区人民医院

当我从青葱校园踏上临床检验的实习之路，满怀期许又想大展宏图。我的实习第一站在临检组，让我切实感受到了现代科技的发展——流水线已成为实验室的标配，只要设定好拦截规则，自动审核便不成问题。但我的老师们时刻督导我，切不可被血常规上的数字蒙蔽，散点图、直方图都要给予重视，推片镜检更是复核的金标准。

过硬的专业技能，才是我未来学习之路的核心方向。下面，我将以实习期遇到的一例隐匿性白血病展开分析。

案例经过

患者男，67岁，以糜烂性胃炎就诊于消化/血液科，医生开具血常规及生化检查，在检测血常规时，主要指标（红细胞、血小板、白细胞总数）未见显著异常。这没有触犯血常规复检规则呀？而我的老师们让我推片镜检，找线索。

初出茅庐的我只看数值，却忽略了那张色彩斑斓、藏着“潜台词”的白细胞散点图。带教老师义正辞严地说，它可不是报告的附属品，而是许多审核环节中不可或缺的破案关键。但偏偏有不少新手/老手，对它视而不见，一不留神，就踏进了漏报的雷区。说的可不就是我。

在等待染色的过程中，老师给我讲解了该患者的散点图。可见异常表现：散点图淋巴细胞区域中段与单核细胞交融镶嵌，淋巴细胞群出现散尾，这一情况触发了复检规则[1]。按照本组标准操作程序的要求，需进行外周血推片、染色、镜检复核。于是，我真的在镜下找到了细胞内细长的Auer小体[2]。

该类原始幼稚细胞：胞体大小较一致，呈圆形或类圆形，细胞质量少至中等，呈深蓝色或灰蓝色，可见少量嗜天青颗粒；细胞核大而圆，占细胞体积的2/3以上，核染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁明显（1-3个），呈淡蓝色或无色，核膜清晰。部分细胞可见胞质内细长的Auer小体，长约1-6μm，呈紫红色细杆状结构。

带教老师当即向首诊医生报告了这一情况，考虑为髓系非M3型白血病[3]可能性大。由于本院不具备实施化疗方案的条件，因此建议将患者转诊至上级医院接受进一步治疗。

讨论

关键形态学特征Auer小体的发现与判定

在本案例中，显微镜复核发现的“细长的棒状小体”是诊断急性髓系白血病的决定性证据。Auer小体的存在具有极高的临床特异性，它是急性髓系白血病AML的重要形态学标志，而绝对不出现于急性淋巴细胞白血病ALL中。这一特征使其成为鉴别诊断的定海神针。若在原始细胞中观察到Auer小体，可直接排除ALL，锁定诊断方向为AML、骨髓增生异常综合征或慢性粒单核细胞白血病.

白细胞散点图的深度解析

散点图的物理原理：血细胞分析仪利用流式细胞术，通过半导体激光照射细胞悬液，检测两个关键参数来识别白细胞亚群。侧向散射光SSC反映细胞内部结构的复杂程度，颗粒、染色质凝聚度，数值越高，表明细胞内颗粒或碎片越多；侧向荧光SFL：用核酸染料染色，反映细胞内的DNA/RNA含量。数值越高，表明细胞的核内含核酸物越丰富，如原始细胞、幼稚细胞。

本案例报告中，患者最显著的异常表现并非细胞计数，而是白细胞散点图的异常。在正常血常规散点图中，淋巴细胞位于左下方（体积小、颗粒少、核酸少），单核细胞位于中间区域，中性粒细胞位于右上方。

当出现“淋巴细胞与单核细胞区域融合”时，意味着存在一群细胞，其物理特性介于淋巴细胞和单核细胞之间：侧向散射光SSC颗粒高于淋巴细胞，但低于典型的中性粒细胞或早幼粒细胞。侧向荧光SFL：原始单核细胞或幼稚单核细胞虽然颗粒不如早幼粒细胞丰富，但其核仁明显、染色质疏松，核酸含量较高，导致其散点位置上移，与富含核酸的淋巴细胞区域发生重叠。最终与淋巴细胞区域撞车。

总结

在临床检验工作中，每一个细微的指标和图形都可能隐藏着重要的诊断线索。白血病的诊断并非仅表现于白细胞计数明显升高或原始细胞爆破。

这次因白细胞散点图异常差点漏诊白血病的经历，让我深刻认识到检验工作不仅需要扎实的专业知识，更需要严谨细致的工作态度。日常检验时，不能仅仅满足于常规项目的数值判断，对于散点图、直方图要给予足够重视。理论知识与实践操作紧密结合，时刻保持警惕，才能最大限度地避免误诊和漏诊，为临床诊断提供准确可靠的依据，真正发挥检验工作在疾病诊疗中的侦察兵作用。

【参考文献】

[1] CLSI.H26-A3.血液分析仪复检指南[M].3rd ed.Wayne:Clinical and Laboratory Standards Institute, 2015.

[2] 国际血液学标准化委员会（ICSH）.外周血细胞形态学描述标准化建议[J]. International Journal of Laboratory Hematology,2015,37(2):152-161.

[3] 世界卫生组织（WHO）.造血与淋巴组织肿瘤分类[M].修订第5版.里昂:国际癌症研究机构出版社,2022.

来源：检验医学网