调节过程中形成卵巢囊肿３例及文献复习
超促排卵是体外受精⁃胚胎移植（ＩＶＦ⁃ＥＴ）治疗过程中的关键环节，ＧｎＲＨ⁃ａ长方案是目前国内多数中心采用的经典超促排卵方案，通过应用ＧｎＲＨ⁃ａ降调节促进卵泡同步化发育，增加获卵数及患者的移植机会，而降调节过程中可能出现多卵泡发育，甚至形成卵巢囊肿，卵巢囊肿的形成率约为９.３％［１］。
降调节过程中形成的卵巢囊肿定义为降调节过程中经阴道Ｂ超观察到的直径≥１０～１６ｍｍ的无回声区，若同时伴有血清雌激素
升高≥５０ｐｇ／ｍＬ则为功能性卵巢囊肿［１⁃７］。关于卵巢囊肿对ＩＶＦ治疗的影响意见尚不统一，有研究认为卵巢囊肿会通过不同机制影响卵泡发育，从而影响ＩＶＦ结局［１，３，５⁃６］，也有研究认为卵巢囊肿不影响ＩＶＦ结局［８⁃１１］。
目前对于降调节过程中出现多卵泡发育及卵巢囊肿形成并无统一的治疗流程及方式。为此，本研究回顾性分析３例病人降调节过程中并发卵巢囊肿的临床资料并复习相关文献，探讨降调节过程中多卵泡发育及卵巢囊肿形成的机制及处理方式，为处理降调节过程中发生的多卵泡发育及卵巢囊肿提供临床参考。
１ 病例资料
１.１ 患者基本资料３例基本资料见表１。
１.２ 降调方案
黄体期长效长方案：在排卵后５～７ｄ应用１.１２５～１.５ｍｇＧｎＲＨ⁃ａ降调节，１４～１６ｄ后第一次复查超声及性激素了解降调节情况，在达到降调节标准（Ｅ２＜１８３ｐｍｏｌ／Ｌ、ＬＨ＜５Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ＜５Ｕ／Ｌ、子宫内膜厚度＜５ｍｍ、双侧卵巢共发现多个卵泡直径≤５ｍｍ、卵巢内无明显卵巢囊肿）后启动Ｇｎ。通常为１４～２６ｄ。卵泡期长效长方案：在月经周期的２～４ｄ注射３.７５ｍｇＧｎＲＨ⁃ａ（亮丙瑞林），降调节２８ｄ后第一次复查超声及性激素了解降调节情况，在达到降调节标准（Ｅ２＜１８３ｐｍｏｌ／Ｌ、ＬＨ＜５Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ＜５Ｕ／Ｌ、子宫内膜厚度＜５ｍｍ、双侧卵巢共发现多个卵泡直径≤５ｍｍ、卵巢内无明显卵巢囊肿）后使用Ｇｎ。通常为２８～４２ｄ。
１.３ 助孕过程及结局资料
患者降调节过程中相应时期的超声表现和性激素值及助孕结局资料见表２。
２ 讨论
目前关于降调节过程中卵泡异常增大，甚至导致卵巢囊肿形成的机制主要考虑以下三种：①ＧｎＲＨ⁃ａ应用初期的“点火效应”（ｆｌａｒｅ⁃ｕｐｅｆｆｅｃｔ）［１２］：用药初期由于ＧｎＲＨ⁃ａ与垂体ＧｎＲＨ受体结合使ＦＳＨ及ＬＨ一过性分泌增加，甚至于注射后２ｄ分泌雌激素达高峰，ＧｎＲＨ⁃ａ是通过对垂体ＧｎＲＨ受体的降调节及腺垂体促性腺激素细胞的脱敏作用而抑制促性腺激素释放，这种抑制是一种缓慢的过程，一般于ＧｎＲＨ⁃ａ治疗２～３周后才出现［１３⁃１４］。②ＧｎＲＨ⁃ａ的垂体降调节作用不够充分，研究发现延长降调节时间直至雌激素水平下降，可使囊肿消失［２］。③与应用ＧｎＲＨ⁃ａ时血清孕酮水平有关［７］，有研究表明囊肿组孕激素水平低于非囊肿组［２］，另有研究表明降调节前应用过孕酮的患者卵巢囊肿形成率低于安慰剂组［１５］。
本文报道的３例病人均于降调节过程中出现卵巢囊肿。病例１在第一次复诊时即发现卵巢囊肿，而在降调节第一日超声并未提示存在无回声区，待第二次复诊时雌二醇明显升高，超声提示卵巢囊肿已消失，同时出现多枚增大的卵泡声像，对于这种现象，考虑可能是ＧｎＲＨ⁃ａ诱发的“点火效应”延迟了黄体萎缩，形成“黄素化囊肿”，同时“点火效应”恰好足以启动卵泡的生长发育，当垂体开始产生抑制作用时卵巢囊肿可逐渐消失，而卵泡已发育到足够大小，并且产生雌激素，有研究表示使用ＧｎＲＨ⁃ａ治疗１５ｄ后出现的增大卵泡声像，同时伴雌激素升高，表明它们更可能是发育中的卵泡，并且可以从这些结构中获得成熟卵母细胞［９］。王含必等［１８］也提到少数患者使用ＧｎＲＨ⁃ａ后会形成增大卵泡，但绝大多数仅形成１枚直径在１０～１５ｍｍ的增大卵泡，且不伴有雌激素升高，对这类患者多采取囊肿穿刺以消除不良影响或直接取消周期；该研究还表示个别情况下这种增大的卵泡可发育成熟，对于早卵泡期ＧｎＲＨ⁃ａ降调节后若形成≥２枚大卵泡（直径≥１８ｍｍ），且单个卵泡对应的血清Ｅ２平均值＞１８３５.００ｐｍｏｌ／Ｌ（５００.００ｐｇ／ｍＬ）时，可尝试直接扳机后穿刺取卵的治疗方案。病例２在降调节过程中也出现异常增大的卵泡声像，却不伴雌激素升高，随着降调节时间延长，卵泡声像缩小，超声提示多个无回声区，考虑为“点火效应”及降调节不充分导致卵泡异常增大。查阅相关文献，针对降调节过程中出现多卵泡发育，目前多数研究中卵泡发育直径多达到１６ｍｍ及以上，同时伴雌激素明显升高，遂可尝试直接板机取卵［１８⁃２１］。王爽等［２２］统计国内外报道的类似病例共１７例，移植周期的累积临床妊娠率为４６.６７％。然而本文报道的病例２不伴雌激素升高且在大卵泡声像消失后，随及出现卵巢囊肿及小卵泡声像，此时的卵巢囊肿考虑可能为异常增大的卵泡随着降调节时间延长，性激素分泌持续受到抑制，从而形成卵巢囊肿，出现的小卵泡声像或可能是新一批窦卵泡，这需要更多病例进行探讨分析。关于降调节过程中形成的卵巢囊肿主要有以下３种治疗方式［３⁃４，１１］。①保守治疗，待达到降调节标准后直接予Ｇｎ进行促排卵；有学者不主张穿刺抽吸治疗，其研究表明卵巢囊肿穿刺组和未穿刺组在妊娠率方面无统计学差异，进行囊肿穿刺可能导致卵巢损伤，增加患者的额外成本和压力，发生卵巢囊肿无穿刺必要［１，８，１６］。②阴道Ｂ超引导下囊肿穿刺抽吸；有学者主张发现囊肿后应尽早行穿刺治疗，其研究表明囊肿穿刺组与无囊肿组相比，囊肿穿刺不影响卵泡发育及妊娠结局，建议发生卵巢囊肿后尽早穿刺，尽管他们没有观察到囊肿对ＩＶＦ结果的不利影响［２⁃４，９，１７］。③放弃该周期，下周期考虑联合使用口服避孕药及ＧｎＲＨ⁃ａ。但Ｐａｒｉｎａｕｄ等［９］认为卵巢囊肿存在的情况下，妊娠率无显著下降，可继续进行助孕。Ｂｉｌｊａｎ等［６］研究表明，卵巢囊肿的发生通常不应该是周期取消的迹象，因为它不会降低着床率或妊娠率。
本文中３例患者在发现卵巢囊肿时均采取延长降调节时间的方式，随着时间延长卵巢囊肿均减少或消失。病例１因出现多卵泡发育同时雌激素明显升高，考虑为发育中的卵泡，遂直接使用Ｇｎ，最终成功获卵。病例２并不适用直接使用Ｇｎ或者直接扳机取卵的方法，其卵泡声像大小与雌激素浓度并不匹配，若采用以上方法或许并不能获得成熟卵母细胞。另病例２和病例３使用Ｇｎ当天卵巢内仍见卵巢囊肿，病例２雌二醇较前无升高，选择不处理，病例３雌二醇较前上升，考虑其为“功能性卵巢囊肿”，故行囊肿穿刺，但是比较两者助孕结局，并无明显差异，因此当卵巢内存在少数卵巢囊肿，同时性激素能达到降调节标准，或可不进行囊肿穿刺，选择保守治疗，正如部分研究所表明发生卵巢囊肿可选择保守观察治疗的方式。
综上所述，ＩＶＦ治疗降调节过程中多卵泡发育及形成卵巢囊肿不是取消周期的必要指征，建议可首先选择观察保守治疗，达到降调节标准前定期复诊检查基础性激素、双侧卵泡发育情况及卵巢囊肿变化，根据不同方案选择复诊日期，若复诊出现雌激素升高、卵巢囊肿数量增多或体积增大、双侧卵泡发育不良的情况，此时可选择囊肿穿刺抽吸治疗。另在降调节过程中若出现多个直径达到１０ｍｍ而未达到１６ｍｍ的增大卵泡，同时伴雌激素明显升高，或可将其考虑为发育中的卵泡，可在获得充分知情同意后直接使用促性腺激素促进卵泡发育，待卵泡发育合适进行板机取卵；若降调节过程中出现多个直径达到１８ｍｍ的卵泡，并且伴有雌激素明显升高，可尝试直接板机取卵。尽管以上两种方法为非常规治疗方法，但也并非完全无理论依据，若能应用于患者有望增加妊娠机会［１７］，一旦成功妊娠，则可极大降低患者经济支出，使患者收益颇多。
利益冲突 作者均声明无利益冲突。
参考文献略。
来源：张红怡,王德婧.降调节过程中形成卵巢囊肿3例及文献复习[J].中国计划生育和妇产科,2025,17(12):89-92+101.
