作者：李阳，周林，黄艳辉等，湖北中医药大学中医学院，武汉市中医医院／湖北中医药大学附属国医医院妇科

一、病例资料

患者，女，３１岁，因“阴道间断大量出血３天”于２０２４年１０月２７日于武汉市中医医院妇科就诊。患者１２岁月经初潮，月经不规律，周期数月至一年不等，经期１～２周，量适中或量多如崩，色红，有血块，无痛经。末次月经：２０２３年９月，量少，４ｄ净。患者２０１７年曾因阴道大量出血休克，行输血治疗。否认家族肿瘤史。

２０２４年１０月２７日我院子宫附件彩超（经直肠）示：子宫体积增大，尺寸为９．８ｃｍ×６．５ｃｍ×７．１ｃｍ，宫腔内可见８．０ｃｍ×４．０ｃｍ的稍高回声团，内部回声杂乱，高低不均，内可见数个不规则暗区（图１），考虑为：增生内膜？实验室检查示：血清卵泡刺激素（ＦＳＨ）１１．４０Ｕ／Ｌ，黄体生成素（ＬＨ）１２．８０Ｕ／Ｌ，雌二醇（Ｅ２）１４４．２０ｐｍｏｌ／Ｌ，睾酮（Ｔ）１．１１ｎｍｏｌ／Ｌ，孕酮（Ｐ）０．４５ｎｍｏｌ／Ｌ，泌乳素（ＰＲＬ）１．１７ｎｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白（Ｈｂ）：９１ｇ／Ｌ。因患者否认性生活史，暂未行妇检。现因其阴道出血量多，伴轻微头晕，征得患者及家属同意并排除手术禁忌证后，予以紧急输血并行宫腔镜手术治疗，术中宫腔内可见大量凝血块，内膜呈杂草样增厚，宫腔后壁宫底至宫颈内口可见约７．０ｃｍ×４．０ｃｍ×３．０ｃｍ隆起，宫颈内口上方左前壁见一大小约３．０ｃｍ×２．０ｃｍ×２．０ｃｍ凸起（图２），于超声监测下行子宫内膜出血点电凝术＋赘生物电切术＋诊刮术。免疫组化提示：ＣＫｐａｎ（－），ＥＭＡ（－），ＰＡＸＢ（－），ＳＭＡＲＣＡ４／ＢＲＧ１（－）， Ｄｅｓｍｉｎ（－），Ｍｙｏｇｅｎｉｎ（－），ＥＲ（－），ＰＲ（－）， ＣＤ１０（－），Ｉｎｈｉｎｂｉｎ（－），ＣＲ（－），ＳＹＮ（＋），ＣＤ５６（－），

ＣＤ９９（＋），ＩＮＩ１（部分缺失），ＣｙｃｌｉｎＤ１（－），Ｐ５３（野生型），Ｋｉ－６７（ＬＩ约４０％），诊断为：ＳＭＡＲＣＡ４缺失型高级别肉瘤。建议完善ＭＲＩ检查，立即行手术切除病灶治疗，患者要求至上级医院进一步治疗，遂出院。

外院盆腔磁共振成像（ＭＲＩ）提示：宫腔扩张，内见混杂肿块，大小约８．６ｃｍ×５．５ｃｍ，累积宫颈，肌层浸润深度＞１／２，无宫旁浸润，右侧髂外血管旁一肿大淋巴结，短径约１．１ｃｍ（图３）。考虑为：子宫内膜肿瘤，伴右侧髂外静脉旁淋巴结转移。结合病史符合肉瘤表现，于２０２４年１１月６日行经腹扩大全子宫切除术＋双侧输卵管卵巢切除术＋区域盆腔淋巴结清扫术＋盆腔粘连松解术。术中探查见：子宫增大，与盆腔侧壁粘连，双侧输卵管未见明显异常。术后剖视标本见：子宫增大，质硬，沿子宫前壁切开，宫腔内可见８．６ｃｍ×５．０ｃｍ的肿物，子宫内至宫颈全程可见病灶，与子宫肌层分界不清，内可见颗粒状囊腔及放射状支状结构。术后病理检查示：（扩大子宫）伴ＳＭＡＲＣＡ４缺失的高级别肉瘤，侵及子宫颈壁全层，伴“左侧盆腔”淋巴结１／１１枚及“右侧盆腔”淋巴结１／９枚转移，脉管内可见癌栓。双侧圆韧带、阔韧带、宫旁组织、输卵管及卵巢镜下均未见明确肿瘤性病变。免疫组化：ＳＭＡＲＣＡ４／ＢＲＧ１（－），ＥＭＡ（部分弱＋），ＶＩＭ（＋），ＰＲ（１Ｅ２）（部分弱），ＷＴ１（大部分＋），Ｐ１６（＋），Ｃａｌｄｅｓｍｏｎ（部分＋），ＣＤ１０（灶＋），Ｃｙｃ１ｉｎＤ１（部分＋），ＣＤ９９（＋），ＦＬＩ１（＋），Ｓｙｎ（部分＋），ＣＤ３４（脉管＋），ＩＮＩ１（＋），ＰＣＫ（－），ＣＫ８／１８（－），ＣＫ１９（－），Ｅ－ｃａｄ（－），ＣＫ７ （－），ＥＲ（ＳＰ１）（－），ＰＡＸ－８（－）、Ｄｅｓｍｉｎ（－）、 ＳＭＡ（－）、Ｓ－１００（－）、ＥＲＧ（－），Ｐ５３（部分＋，野生型），Ｋｉ－６７（ＬＩ约６０％）等。诊断为：ＳＭＡＲＣＡ４缺失型子宫肉瘤（图４）。

术后予以ＡＩ化疗［多柔比星脂质体：５０ｍｇ，静脉滴注（第１天）；异环磷酰胺２ｇ／ｄ（第２～４天），１ｇ／ｄ（第５天），共９ｇ］，并联合盆腔放疗（ＣＴＶ４５００ｃＧｙ／２５Ｆ）及中药汤剂内服治疗。现随访１３个月，未见肿瘤复发及转移，继续随访。

患者术后返回我院继续服用中药辅助治疗，根据不同阶段辨证论治，具体如下：术后恢复期，患者手术伤口恢复良好，症见乏力、疲倦、纳差，舌淡红、苔薄，脉细弱，实验室检查提示：丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）３７．０Ｕ／Ｌ，天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）３２．０Ｕ／Ｌ，Ｈｂ：１０８．０ｇ／Ｌ↓，白细胞（ＷＢＣ）８．２×１０９／Ｌ，辨证为元气耗伤、正气亏虚，治以培元固本、扶正祛邪，以四君子汤为基础方，重用党参、黄芪大补元气，促进机体功能恢复，治疗后患者体力及食欲有所改善，化疗前复查血常规、肝肾功能等均位于正常范围内；化疗期间，患者出现明显恶心、呕吐、纳差及汗出，舌红，苔薄黄腻，脉细数，ＷＢＣ：２．４×１０９／Ｌ↓，中性粒细胞：１．３×１０９／Ｌ↓，Ｈｂ：１１７．０ｇ／Ｌ，予以重组人粒细胞刺激因子皮下注射后ＷＢＣ、中性粒细胞恢复至正常范围。继续予以中药调理，辨证为脾胃不和、胃气上逆，治以健脾益胃、和胃降逆，以香砂六君子汤为基础方，添加旋覆花、代赭石增强降逆止呕之效，佐以焦三仙、谷芽开胃健脾；配伍半枝莲、白花蛇舌草减轻化疗药毒副作用；针对化疗后白细胞减少，添加女贞子、枸杞子升白细胞；化疗期间汗出淋漓，为气虚不固之象，添加浮小麦、糯稻根等益气固表、收敛止汗。经中药调治，化疗期间消化道反应显著缓解，后续白细胞、中性粒细胞及肝肾功能均保持于正常范围内。放疗期间，症见口干、咽燥，舌红绛，少苔，脉细数，各项指标均未见明显异常，辨证为燥热伤阴，治以滋阴润燥，益胃生津，选沙参麦冬汤加生地黄、百合等养阴润肺、益胃生津。

二、讨论

ＳＭＡＲＣＡ４是位于人类染色体１９ｐ１３．２位点的肿瘤抑制基因，编码ＢＲＧ１蛋白，为酵母交配型转换／蔗糖不发酵（ＳＷＩ／ＳＮＦ）复合物的核心催化亚基。其功能涉及转录调控、ＤＮＡ损伤修复等，常位于基因启动子区，缺失或突变易诱发全身多部位恶性肿瘤［１］，是肿瘤发生的主要驱动因素［２］。ＳＭＡＲＣＡ４缺失型子宫肉瘤（ＳＤＵＳ）是由Ｋｏｌｉｎ等［３］于２０１８年首次发现的未分化子宫间充质恶性肿瘤。Ｃｏｎｎｏｒ等［４］报道了一例具有家族聚集性的病例：一名３１岁女性患卵巢高钙血症型小细胞癌（ＳＣＣＯＨＴ），其母亲５５岁时确诊ＳＤＵＳ，基因检测显示两人均携带相同的ＳＭＡＲＣＡ４胚系致病突变，且肿瘤组织中ＢＲＧ１蛋白均缺失，符合常染色体显性遗传模式。

ＳＤＵＳ常表现为阴道不规则出血、腹痛、子宫增大或宫颈肿块等非特异性症状［５－６］，加之其在影像学上缺乏特征性表现，无特异性肿瘤标志物，致使临床早期诊断困难，多数患者确诊时已属中晚期。目前病理检查为确诊的关键，现有观点指出，免疫组化显示ＢＲＧ１蛋白表达缺失即可诊断为ＳＭＡＲＣＡ４缺失性肿瘤［７］。因此，准确诊断对预后具有重要意义。

目前ＳＤＵＳ常与去／未分化子宫内膜癌（ＵＤＥＣ）和ＳＣＣＯＨＴ相鉴别。约５０％ＵＤＥＣ可出现ＳＭＡＲＣＡ４基因突变，但ＵＤＥＣ会更频繁地表现出ＴＰ５３、ＰＴＥＮ、ＰＩＫ３ＣＡ突变、ＭＭＲ蛋白表达缺失，微卫星不稳定，而ＳＤＵＳ仅以ＳＭＡＲＣＡ４失活突变为特征，且ＵＤＥＣ患者较ＳＤＵＳ患者年龄更大，预后更好［８］。Ｋｏｌｉｎ等［９］通过比较１５例ＳＤＵＳ与８４例ＵＤＥＣ得出：ＵＤＥＣ和ＳＤＵＳ在形态上显示出重叠，但叶状结构更有利于ＳＤＵＳ的诊断（３６％ｖｓ．０％，Ｐ＝０．００５），而突出的核多形性仅在少数ＵＤＥＣ病例中

可见（０％ｖｓ．２４％，Ｐ＝０．１５）。虽然ＳＣＣＯＨＴ和ＳＤＵＳ均会表现出ＳＭＡＲＣＡ４缺失突变，但ＳＣＣＯＨＴ发源于卵巢，表现为腹部单侧单个肿块、腰围增大、呕吐和显著的高钙血症，无明显阴道出血［１０］，而ＳＤＵＳ肿瘤多位于宫体、宫颈等，较少累及双侧附件。一项比较４８例ＳＣＣＯＨＴ和１７例ＳＤＵＳ的回顾性队列研究表示，ＳＣＣＯＨＴ患者更年轻（中位年龄：２８岁ｖｓ．４９岁），并且家族中更有可能发生种系ＳＭＡＲＣＡ４改变（３７．５％ｖｓ．１１．８％）［１１］。

ＳＤＵＳ具有高度侵袭性，总体预后较差，卢碧燕等［１２］２０２４年研究分析得出：１５例患者随访时间０．５～４３个月，其中４例存活，１１例死亡，中位生存时间６个月。另外，分析近年来新增的ＳＤＵＳ，共随访２７例患者，随访时间０．５～４３个月，其中１２例存活，１１例死亡，２例复发，２例转移，生存中位数为８．９个月［７，１３－１７］。目前尚无针对ＳＤＵＳ统一的诊疗共识。临床治疗多以全子宫＋双附件切除术为主，术后常规辅助放化疗及靶向药物治疗等。

值得注意的是，近年多项研究提示ＳＤＵＳ可能对新型治疗策略具有一定敏感性。例如，Ｋｕｒｏｋａｗａ等［１８］报告了一例５１岁的ＳＤＵＳ患者，术后虽经多线化疗，病情仍快速进展，且出现多发肝转移并致腹胀，行全肝姑息放疗（单次８Ｇｙ）后，肿瘤体积及肝转移灶显著减少，腹胀消失，相关指标改善。提示ＳＤＵＳ可能对放疗具有一定的敏感性，放疗有望成为ＳＤＵＳ的一种有效治疗选择。与此同时，免疫治疗也显示出潜在价值，多项病例研究显示，免疫检查点阻断疗法在部分ＳＭＡＲＣＡ４缺失型肿瘤：ＳＣＣＯＨＴ、ＳＭＡＲＣＡ４改变的非小细胞肺癌等中展现出一定的治疗潜力［１９］。四川大学华西第二医院病理科采用多重免疫荧光法对ＳＤＵＳ与其他亚型子宫内膜间质肉瘤的免疫微环境进行分析得出，ＳＤＵＳ具有更高的免疫原性的肿瘤免疫微环境，其特征包括大量的淋巴细胞浸润和动态细胞相互作用的特点。这一发现凸显了免疫疗法作为ＳＤＵＳ有效治疗手段的可能性［２０］。此外，表观遗传调控药物ＥＺＨ２抑制剂在治疗与ＳＷＩ／ＳＮＦ复合物失调相关的肿瘤方面显示出良好的应用前景，研究表明，该类药物可通过调控基因表达，在ＳＣＣＯＨＴ细胞中诱导细胞分化，促使细胞周期停滞并触发细胞凋亡，这一机制或许可为ＳＤＵＳ提供一种全新的治疗选择［２１］。

中医认为肿瘤发生多因人体正气虚弱、邪气积聚而成，因此在治疗上强调“扶正祛邪”的基本原则，其中扶正以固本，祛邪以治标。中医药根据患者体质、病情严重程度与疾病分期进行个体化治疗，贯穿肿瘤治疗全程。手术、放疗、化疗等现代治疗方法，属中医“攻邪”范畴，可在不同程度上控制肿瘤进展，但亦易扰动人体阴阳平衡，导致气血失调和脏腑功能紊乱。具体而言，手术属“金刃所伤”，易耗气伤血，致术后气血亏虚；化疗属“大毒治病”，故患者化疗后常出现恶心、呕吐、纳差、乏力等脾胃不和、中气受损的表现；放疗属“火热毒邪”，易伤阴耗气、灼伤津液，从而引发口干咽燥、皮肤灼痛等津液亏损症状。全国名老中医战丽彬及郑玉玲教授均强调，术后及放化疗阶段均应注重顾护脾胃，因脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃健运对机体恢复和疾病转归至关重要。

当前肿瘤治疗倡导多学科综合治疗模式，中西医结合全程干预优势显著，既有助于控制病灶发展，又可改善机体内环境，延长患者生存期。本例患者术后坚持服用中药，随访至今未见肿瘤复发，这充分体现了中西医结合在肿瘤治疗中取长补短、协同增效。中医扶正祛邪理念与西医精准治疗手段相结合，可为肿瘤患者提供了更全面、有效的个体化治疗方案。

本研究获得武汉市中医医院伦理委员会审批［伦理审批号：武中医伦ＬＷ２０２５－００２－０１（Ｃ）］。

利益冲突　所有作者声明无利益冲突。

作者贡献　李阳负责病例收集、论文撰写；周林负责论文修改；黄艳辉负责论文修改与经费支持。

参考文献略。

来源：生殖医学杂志２０２６年３月第３５卷第３期