作者：陕西省人民医院麻醉科(朱婧、刘荣林、张博睿、郭建伟、张玉明、杨瑞)，骨科(祁洁)；美国弗吉尼亚大学麻醉学部(左志义)

患者，男，76 岁，173 cm，73 kg，ASA Ⅱ级。主诉“双下肢麻木、无力5 个月”。5 个月前无明显诱因双膝关节以下麻木，无力，行走时费力，并逐渐加重。麻木逐渐向上累及脐下皮肤，无视觉障碍。既往高血压病史10 年，不规律服用引达帕胺片控制血压。血压波动于140~180/80~90 mmHg，腔隙性脑梗死1 年，无明显后遗症。余无特殊。体格检查：体温36. 5 ℃，HR 63 次/ 分，BP 135/83 mmHg，RR 16 次/ 分。

意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，眼球活动自如。心肺无特殊，脊柱四肢无畸形，神经系统：心智正常，额纹正常，鼻唇沟等深，伸舌居中，四肢肌力V 级，肌张力不高，腱反射++，脐以下皮肤感觉减退，双下肢Babinski 征可疑。实验室检查：Hb 158 g/ L，红细胞压积(Hct) 0. 47，血小板计数176×109 / L，肝肾功能及电解质正常。ECG 提示：HR 58 次/分，电轴左偏-7°，窦性心动过缓。心脏超声提示：左室射血分数(ejection fraction， EF)56%，左室短轴缩短率(fractional shortening， FS)32%。诊断胸椎管(T1-2 )内肿瘤、陈旧性脑梗、脂代谢异常、颈动脉粥样斑块形成。拟行T1-2 椎管内硬膜下肿瘤切除内固定术。

患者入手术室后常规监测生命体征，HR 86 次/ 分， BP107/71 mmHg，SpO2 99%，有创血压监测。静脉给予咪达唑仑2 mg、芬太尼0. 2 mg、丙泊酚150 mg、维库溴铵6 mg 行麻醉诱导，可视喉镜下行气管插管，确定导管深度并固定。采用间歇正压通气模式VT 6 ~ 8 ml/ kg，RR 12 次/ 分，FiO260%，流量1. 5 L/ min，I ∶ E 1 ∶ 2，气道压力峰值25 cmH2O，根据PETCO2 及气道压力调节呼吸参数。麻醉诱导后患者俯卧位，将头置于头圈上，偏向一侧，确认双眼部未受压，术中约40~60 min 将头偏向另一侧。每变换一次头位，确认双眼部未受压。

常规消毒铺巾后开始手术。术中吸入1% ~ 2%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0. 05~0. 15 μg·kg-1 ·min-1、间断推注维库溴铵维持麻醉，术中HR 60~80 次/ 分、BP 140~100/80~60 mmHg、PET CO2 36~ 45 mmHg。手术时间6 h 15min，麻醉时间7 h 20 min。出血量500 ml，输液量3 250 ml，尿量550 ml。术中生命体征平稳，未使用血管活性药物。拔除气管导管前血气分析示pH 7. 36、PaO2 253 mmHg、PaCO249. 8 mmHg、Hb 110 g/ L、Hct 0. 34、Lac 1. 0 mmol/ L、BE -7mmol/ L。其余指标在正常范围内。平稳顺利拔除气管导管，检查头面部眼部无明显压伤。

术后第1 天复查Hb 105g/ L、Hct 0. 32，未诉眼部不适，术后第3 天主诉左眼不能视物，伴左侧头面部麻木。眼科会诊：左眼睑无异常，角膜及前房正常，瞳孔中度散开，不正圆，直接与间接对光反应消失，晶体轻度混浊;视乳头色淡，边界清，视网膜色苍白，血管重度狭窄;黄斑中心凹光反射消失，色暗红。诊断：左眼视网膜中央动脉栓塞。予以吸氧、硝酸甘油舌下含化、高压氧舱、尿激酶静脉点滴和东莨菪碱左眼球后注射治疗。按眼科会诊意见处置，3 个月内多位不同医院的眼科教授反复会诊，结论同前，治疗效果不佳，出院时患者左眼视神经萎缩，视力无明显恢复。

讨论 

术后视力丧失(postoperative visual loss， POVL)是毁灭性的非眼科手术并发症，其发生率在0. 05% ~1. 3%，多见于心脏手术(发生率为0. 09%)和脊柱手术(发生率为0. 03%)。腹腔镜手术也有报道，发生率1. 24/10 万。脊柱手术后视力丧失的原因较多，包括脑皮质梗死、脑垂体卒中、眼球和视束的直接损伤、视神经或视网膜的缺血性损伤，其中最常见的原因是视束的缺血性损伤，分为两大类：视网膜中央动脉栓塞和缺血性视神经病变。脊柱手术后POVL 的发生可能与海绵窦血栓形成有关。

POVL 的危险因素包括：男性，肥胖，高龄，糖尿病，颈动脉粥样硬化，慢性贫血，睡眠呼吸暂停综合征，围术期低血压，眼部受压、颈内静脉回流不畅使眼压升高，俯卧位下较长时间的手术，术中失血等。本例患者男性，高龄，高血压，脂代谢异常，颈动脉粥样斑块形成，是POVL 高危患者，患者在术后第3 天发病，诊断为视网膜中央动脉栓塞。患者俯卧位脊柱手术，且手术时间较长，较多文献认为长时程俯卧位脊柱手术是脊柱手术后视力丧失的独立危险因素。

《2019 年围术期视觉丧失与脊柱手术相关的实践建议》建议当预测手术复杂持续时间较长(预计俯卧位时间>6 h)时，应考虑将手术分期进行或考虑术中将患者恢复至仰卧位，平卧至少1 h，积极调整循环和内环境稳定后再次翻为俯卧位继续手术。但会增加感染、栓塞、神经损伤的风险，增加医疗成本。贫血是否与术后视力丧失有关，虽然没有明确的结论，但所有有关脊柱手术视力丧失的相关文献均建议术中预防贫血。

本例患者手术中出血约500 ml，术后Hb 105 g/ L，虽在可接受范围，与术前相比可能处于贫血状态。俯卧位脊柱手术中患者眼内压是增高的，如果眼部受到外力的挤压，将导致眼内压进一步升高，引起视网膜灌注压下降，而引发术后视力丧失。患者在术中头偏向一侧，虽然在术中翻转头位，但颈部持续处于旋转位置，影响颈内静脉的回流，进一步影响眼内房水的循环，使眼压升高。

《2019 年围术期视觉丧失与脊柱手术相关的实践建议》提出一些预防措施。如术中经常检查俯卧位患者的眼睛，以确保眼睛未受到任何挤压。头部应该在中线位，在心脏水平或略高，颈部没有压迫、屈曲、外展或侧弯、旋转。加强术中血压及容量的管理，监测血红蛋白含量。警惕突发性的缓慢性心律失常，其提示眼压增高。

术后应把视力列为常规观察项目，如为可疑患者立即请眼科专家会诊，明确诊断，及时治疗。也有学者建议脊柱手术后将患者置于仰卧头高30°~40°减轻眶内及眼球的水肿。实时闪光视觉诱发电位监测有可能有助于俯卧位脊柱手术期间视觉功能的监测。

综上所述，POVL 是脊椎手术后一个灾难性并发症，预后通常较差。本例患者脊柱手术后左眼永久性失明。因此，建议将视力检查列入术后常规评估指标中，如何预防POVL的发生值得临床进一步研究。

来源：朱婧，刘荣林，张博睿，等.老年患者脊柱手术后视力丧失一例[J].临床麻醉学杂志，2026，42(03)：333-334.