作者：邓康，周煦燕，侯晓敏，高琳，陆雅萍，储俊洋，刘斌，嘉兴大学附属医院 嘉兴市第一医院麻醉科

 患者，男，72 岁，162 cm，70 kg，ASA Ⅲ级，因“检查发现左肺占位1 年余”入院。患者两年前在当地医院体检发现“左肺结节”，一年前于我院门诊复查，胸部CT 提示“右肺上叶占位，肺癌待排”，遂住院拟手术治疗。患者入院时未诉躯体明显不适，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。入院查体：HR 78次/ 分，BP 145/85 mmHg，SpO2 97%，意识清楚，心肺听诊无异常，未见颈静脉怒张及下肢水肿，四肢肌力及肌张力正常，无活动障碍。

患者既往肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy， HCM)10 年，每天口服美托洛尔缓释片1 片(47. 5mg)，无明显心力衰竭症状，既往冠心病、慢性阻塞性肺疾病10 余年，未接受抗血小板等治疗，无高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。术前血常规、尿常规、肝肾及凝血功能等未见明显异常。肺功能提示：重度阻塞性通气功能障碍。超声提示：肥厚型心肌病，左室壁中段至心尖部室壁肥厚，较厚处20 mm，未见左室流出道梗阻及节段性室壁运动异常，各瓣膜未见明显反流，射血分数70. 0%，双侧颈动脉内中膜增厚。心电图提示：窦性心律。

术前诊断：左肺占位;肥厚型心肌病;慢性阻塞性肺疾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病。拟全麻下行“胸腔镜左肺上叶固有段切除+纵隔淋巴结清扫术”。08：20 患者步行入手术室，ECG 为窦性心律，HR 86次/ 分，BP 162/80 mmHg，SpO2 99%，桡动脉穿刺监测有创血压。08：35 行麻醉诱导，静注丙泊酚100 mg、舒芬太尼30 μg和罗库溴铵50 mg，诱导过程平稳，可视喉镜下顺利插入37F 左双腔气管导管，深度28 cm，支气管镜定位后改右侧卧位，再次定位无误后行单肺通气，采用肺保护性通气策略，设置FiO2 60%~100%，VT 6 ml/ kg，RR 12~16 次/ 分，PEEP 3~5 cmH2O，根据SpO2、PETCO2、PaO2、PaCO2 调整通气参数，维持SpO2≥90%，PaCO2 35~50 mmHg。

麻醉维持：采用静-吸复合麻醉，吸入0. 8% ~ 1. 2%七氟醚，持续静脉输注丙泊酚100~200 mg/ h，瑞芬太尼300~400 μg/ h，每30 分钟间断注射罗库溴铵15 mg 维持肌松。调整麻醉深度维持BIS 40~60，泵注小剂量去甲肾上腺素维持MAP 波动幅度不超过基础值的20%。期间防止纵隔摆动，维持心肌氧供需平衡，防止心律失常，保持内环境稳定并预防低体温。麻醉诱导后患者曾一过性低血压，予静脉输注去甲肾上腺素7 μg/ min 维持术中MAP 在目标范围。

08：55 手术开始，HR 72 次/ 分，BP 114/60 mmHg， SpO2 100%， 体温36. 6 ℃ ( 鼻咽部)。12：15手术结束，HR 74 次/ 分，BP 126/70 mmHg，SpO2 100%，体温35. 8 ℃。手术时间200 min，术中出血量50 ml，尿量200 ml，输注晶体液1 000 ml、胶体液500 ml。术中快速病理结果为肺浸润性腺癌，拟定手术满足根治性切除要求。术后连接静脉镇痛泵，镇痛泵配方为：舒芬太尼100 μg、昂丹司琼8 mg 加生理盐水至100 ml，背景剂量2 ml/ h，单次按压剂量2 ml，锁定时间20 min。

术毕转入麻醉后重症监护室(anesthesia intensive care unit， AICU)，HR 76 次/ 分，BP 153/78mmHg，SpO2 100%，体温36. 2 ℃，动脉血气分析示pH 7. 33，PaO2 / FiO2 325 mmHg，PaCO2 50 mmHg，K+ 3. 8 mmol/ L，Glu5. 5 mmol/ L，Lac 0. 7 mmol/ L，予适当镇静。术后2. 5 h 患者苏醒，Aldrete 评分10 分，予拔除气管导管，改面罩吸氧，FiO240%。即刻神经系统相关查体无特殊。术后3. 5 h 复查动脉血气分析示pH 7. 32， PaO2 / FiO2 238 mmHg， PaCO2 56mmHg，K+ 3. 9 mmol/ L，Glu 8. 3 mmol/ L，Lac 1. 1 mmol/ L。

考虑合并慢性阻塞性肺疾病，予异丙托溴铵500 μg 与布地奈德1 mg，每12 小时雾化吸入舒张支气管，经呼吸功能锻炼、增加肺通气后PaCO2 降至45~49 mmHg，pH 7. 38。术后20 h 患者突发不能言语，伸舌左偏，左侧肢体无力，左侧上下肢无法上抬及屈曲。

查体：HR 84 次/ 分，BP133/61 mmHg，SpO2 97%，体温36. 8 ℃，意识清楚，无法言语，双侧瞳孔等大，直径2. 5 mm，直接、间接对光反射灵敏。右侧肢体肌力5 级，左上肢肌力0 级，左下肢肌力0 级，四肢腱反射(++)，肌张力适中，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。颅脑动脉CT 成像显示：右侧大脑中动脉起始段闭塞，右侧大脑前动脉A1 段管腔狭窄。

神经内科紧急会诊后认为大手术后24 h 内，静脉溶栓禁忌，建议动脉取栓治疗。卒中发病后2 h，即手术次日10：00 患者入手术室，HR 87 次/ 分，BP152/86 mmHg，SpO2 97%。随后在全麻下行经皮颅内动脉取栓术，血管获得再通。11：20 手术结束，HR 76 次/ 分，BP128/74 mmHg，SpO2 100%。立即送返AICU，气管插管镇静状态下，HR 93 次/ 分，BP 142/70 mmHg，SpO2 100%。予呼吸机支持、甘露醇脱水减轻脑水肿、丁苯酞改善脑代谢与促进侧支循环建立、阿托伐他汀钙强化降脂稳定斑块、异丙托溴铵与布地奈德雾化吸入解痉平喘及抗感染等治疗。

取栓后5. 5 h 患者Aldrete 评分10 分，予以拔除气管导管。患者有轻度谵妄，表现为空间和时间定位能力降低，双侧上下肢均可上抬，右侧肌力5 级，左侧肌力4 级。取栓后24 h 开始每天1 次口服阿司匹林肠溶片100 mg 抗血小板治疗、肠内营养支持、维持水电解质平衡、康复锻炼包括上肢功能锻炼、手功能训练及日常生活训练等。取栓后48 h 开始每12 小时1 次皮下注射那屈肝素2 050 U 抗凝，并转至普通病房治疗，转科前查体：神志清，对答切题，面罩吸氧，FiO2 40%，RR16 次/ 分，BP 136/77 mmHg，SpO2 99%，双侧瞳孔等大等圆，直径3. 0 mm，对光反射灵敏，四肢活动正常。取栓后15 d 患者出院，出院前神经系统查体无明显异常，未产生医疗纠纷。术后3~6 个月随访，患者遵嘱服用阿司匹林及阿托伐他汀，血压、血脂正常，生活自理，未遗留明显后遗症。

讨论 

术后缺血性卒中的原因包括脑栓塞、脑血栓形成和脑灌注减少。分析其发生的可能原因如下：左心附壁血栓形成或颈动脉斑块脱落。附壁血栓形成多与心房颤动、左室收缩功能异常、心脏瓣膜病及心脏和大血管手术操作有关，本例患者目前证据不足。

本例患者术前超声提示双侧颈动脉内中膜增厚，这常被认为是颈动脉粥样硬化早期表现，故不能排除有隐匿性颈动脉斑块脱落可能。血管内血栓形成。肺恶性肿瘤及手术、创伤后炎症反应、长时间卧床、容量不足、血液黏稠及高凝状态等均可增加血栓风险。患者术中及术后补液充分，未使用利尿剂，因血容量不足、血液浓缩而致血栓形成的证据不足，但其余风险因素存在。围术期低血压与应用β 受体阻滞剂是发生缺血性脑卒中重要的风险因素。

本例患者长期服用美托洛尔，且手术结束至卒中发病前MAP 长时间波动于65 ~ 85 mmHg，与基础值(120mmHg)相比，MAP 降低>30%基础值可使卒中风险增加。此外，HCM 合并心房颤动也是缺血性脑卒中高危因素，但围术期心电监护并未记录到心房颤动事件。据上述推测，肺恶性肿瘤及手术、低血压、低灌注、高凝状态及应用β 受体阻滞剂可能是患者发生术后脑卒中的重要原因。

通过本例患者总结经验及教训如下：应完善术前检查，有效控制危险因素，充分考虑禁食、肠道准备、发热、利尿剂使用等导致的血液黏稠度增高与高凝状态，在维持良好心肺功能基础上，保证术前、术中、术后血容量充足。HCM 患者在容量不足时可发生条件性左室流出道梗阻，故术前、术后宜行经胸超声心动图加以评估。了解基础血压情况，围术期避免血压低于基础值的80%，以免影响脑灌注和诱发脑梗死。不推荐老年患者围术期常规使用β 受体阻滞药，如确需使用应尽量采用选择性β 受体阻滞药(如艾司洛尔、比索洛尔或兰地洛尔)，尽量避免使用非选择性β 受体阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔)。

优化术后管理，如完善镇痛、早期拮抗肌松、早期复苏拔管、早期进水、早期活动等措施可能更有利于减少术后高凝、肺不张、通气不足等风险。合并HCM、肺恶性肿瘤、接受大手术患者均属血栓栓塞事件高危人群，宜在术后排除高危出血风险后及早予以预防性抗凝治疗。

加强高危人群术后监护与治疗。由于麻醉、镇静或睡眠状态下易发生隐匿性脑卒中，对于高危人群术后宜转入AICU 加强监护，并借助脑电图、脑氧饱和度监测等技术进行脑缺血预警，有利于医务人员及时发现异常并迅速启动院内卒中警报。综合性医疗机构应制定院内卒中绿色通道流程和围术期卒中的处理预案，麻醉科医务人员应定期接受相关培训，从而为临床快速诊断、处理围术期脑卒中发挥更加重要的作用。综上所述，防治高危患者围术期缺血性脑卒中仍是一个临床挑战，麻醉与重症管理人员应持续加强对急性缺血性脑卒中预防、筛查、快速诊断与处理、多学科协调、医患沟通等能力的培养，提高对急性脑卒中病情危重程度的认识，积极改善患者预后，减少医疗纠纷。

来源：邓康，周煦燕，侯晓敏，等.肥厚型心肌病患者肺肿瘤切除术后并发急性缺血性脑卒中一例[J].临床麻醉学杂志，2026，42(03)：330-331.