青春期卵巢巨大无性细胞瘤1例
卵巢无性细胞瘤是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的一种，其发病率较低，占原发卵巢恶性肿瘤的5%左右［1］ 。卵巢无性细胞瘤多发于儿童及年轻女性，该病早期一般无明显的临床症状和体征，故对其早期做出正确的诊断及处理尤为重要。本文报道了1例青春期巨大卵巢无性细胞瘤的临床特点及诊疗经过，为同类病例的诊治提供参考。
1病例资料
1．1一般资料
患者，女，14岁，因“腹痛2月余，发现右下腹包块4 d”于2022年3月23日收入院。该患者平素月经不规律，11岁初潮，6～7 d/20 d，末次月经为2022年3月15日，2月余前出现间断下腹痛，疼痛呈间断性，可忍受。1月余前出现阴道淋漓出血，持续4周停止。4 d前就诊于当地医院，查彩超提示:右下腹可见一大小约171 mm×135 mm×93 mm的等回声，边界清，规则，其内及周边未及明显血流信号。建议上级医院治疗。入院时查体:生命体征平稳，发育正常，营养中等，心肺无异常。腹部膨隆，盆腹腔可触及一直径约20 cm的巨大包块，上缘达脐上4指，下至盆底，两侧至腹直肌外2横指，质中，活动度差，压痛(+)，边界清。余无阳性体征。入院诊断:盆腹腔包块待查。
1．2诊治过程
入院完善相关检查，实验室检查:血红蛋白
108 g·L－ 1 ，谷草转氨酶50.7 U·L－1 ，尿酸379.7μmol·L－ 1 ，糖类抗原125为214 U·m L－1 (参考范围0～35 U·m L－1 )，糖类抗原199为45.6 U·m L－1 (参考范围0～34 U·m L－1 )，乳酸脱氢酶为960.5 U·L－1 (参考范围120～250 U·L－1 )，肌酸激酶同工酶为29.8 U·L－1(参考范围0～24 U·L－1 )，α－羟丁酸脱氢酶为489.4 U·L－ 1 (参考范围72～182 U·L－1 )，人绒毛膜促性腺激素－β为251 IU·L－1 (参考范围≤1 IU·L－1 ); 性激素六项、甲状腺功能正常。经直肠三维彩超:盆腔内子宫右上方可及范围约178 mm×154 mm×92 mm的实性肿块，周界尚清，形态欠规则，内可及数个点状强回声(微钙化?)，肿块内另可及范围约44 mm×14 mm的不规则液性暗区，透声差(坏死?)，CDFI为实性部分可及血流信号，ＲI为0.31。双侧髂窝可及深分别约50 mm(右)、28 mm(左)的不规则液性暗区。盆腔MＲI平扫(图1A):子宫前方可见巨大混杂信号肿块，见一包膜与子宫底部表面相延续，以等T1稍长T2 信号为主，内可见稍长T1长T 2 及斑点状短T1信号，其内及右侧宫旁可见多发迂曲血管影，范围约为137.0 mm×106.3 mm×190.7 mm(左右径×前后径×上下径);左侧卵巢可见，右侧卵巢显示不清，子宫受压后倾，形态正常，内未见明确异常信号影，盆腹水。全腹CT平扫加增强(图1B):肝胆胰脾未见异常，左肾上极见片状低密度影，大小约15.1 mm×8.8 mm，增强后未见强化。右肾未见明显异常。腹盆腔、子宫前方见巨大肿块影，边界尚清，大小约148.4 mm×75.2 mm×193.7 mm(左右×前后×上下)，CT值约45 HU，密度不均，内可见片状低密度影，邻近组织器官受压移位，增强后肿块呈明显不均匀强化，瘤内可见多发迂曲供血动脉及回流静脉。肿块上缘腹主动脉右侧、髂动脉分叉水平见肿大淋巴结影，最大者约为18.9 mm×11.9 mm。子宫大小形态尚可，增强后左侧肌壁见小片状低密度影，呈延迟强化。双侧腹股沟未见肿大淋巴结影。
根据病史及辅助检查，考虑右侧卵巢恶性生殖细胞肿瘤(无性细胞瘤?)。经多学科团队讨论后，于2022年3月29日行“腹式右附件切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+左侧卵巢活检+腹膜多点活检术”。术中见:盆腔少量暗红色腹水，约200 m L，吸取腹水送细胞学检查。探查肝胆、胰、脾、双肾无异常。盆腹腔内有一灰白色实性肿块(图1C)，直径约20 cm，肿块来源于右卵巢，蒂部扭转半周，右侧输卵管及左侧附件外观未见异常，子宫略偏小，子宫直肠窝处腹膜表面粗糙，可见颗粒状改变，面积约4 cm×5 cm，取部分腹膜送常规病理。余腹膜粗糙处电刀行烧灼处理。腹主动脉右侧可触及数枚肿大的淋巴结(图1D)，肿大的淋巴结质软，活动度好，盆腔未触及异常肿大淋巴结，大网膜、肠管及余盆腹腔腹膜未见异常。遂行“腹主动脉旁肿大淋巴结切除术”。术中快速病理示:(右附件)生殖细胞肿瘤，考虑无性细胞瘤。术后病理示(见图2):(右附件)无性细胞瘤，输卵管呈炎症性改变，免疫组化:SALL4(+)、PLAP(+)、CD117(+)、OCT3/4(+)、CK(核旁点状+)、Inhibin－а(－)、Calretinin(－)、Ki67(80%+)、 Vimentin(－)、EMA(－)、LCA(间质淋巴细胞+)、AFP(－)、CD30(－)。腹水涂片未发现明确肿瘤细胞。腹主动脉旁淋巴结未见明确肿瘤，左卵巢表面少量纤维组织，未见明确病变累及，余腹膜多点活检组织及大网膜活检组织均未见明确病变累及。术后诊断:右卵巢无性细胞瘤Ia期。患者术后恢复良好，切口甲级愈合，术后复查肿瘤标志物及乳酸脱氢酶(除糖类抗原125)呈对数下降(图3)，糖类抗原125术后2 d下降，术后8 d又出现轻度上升，术后45 d基本接近正常，术后90 d降至正常。考虑为术后腹膜刺激所致。术后2 a内定期随访，复查盆腔彩超、肿瘤标志物、血乳酸脱氢酶及人绒毛膜促性腺激素－β均未见明显异常。
2讨论
2．1临床特点
与其他类型的卵巢恶性生殖细胞肿瘤一样，卵巢无性细胞瘤多发于儿童及青少年女性，75%发生在10～30岁，5%发生于10岁以下，50岁以上罕见［2］ 。该病早期一般无明显的临床症状和体征，常见的有腹部肿块，或伴有腹痛。本病好发于右侧卵巢，5%～15%为双侧［3］ ，Ayhan等［4］ 认为右侧卵巢发育较差，组织分化较左侧卵巢迟缓，常保留未分化的全能胚胎组织，因此右侧卵巢无性细胞瘤较左侧多见。本病例为来源于右侧卵巢的无性细胞瘤，与文献报道的相符。
2．2辅助检查特征
无性细胞瘤患者乳酸脱氢酶常升高，因此血乳酸脱氢酶及其同工酶能有效监测疾病的复发［5］ 。5%的患者因肿瘤混有合体滋养细胞，血人绒毛膜促性腺激素－β升高。本例患者术前血人绒毛膜促性腺激素－β轻度升高，就诊前曾有异常子宫出血，可能与血人绒毛膜促性腺激素－β升高有关。该患者术前乳酸脱氢酶及人绒毛膜促性腺激素－β升高，手术治疗后迅速降至正常，符合典型的无性细胞瘤表现。
无性细胞瘤的超声特点为:体积较大、回声不均质的实性肿块，边界清楚，形态不规则，血供丰富。肿块内可伴条索状分隔，肿块较大时呈囊实性，内部可伴不规则液性暗区［6－7］ 。无性细胞瘤MＲI表现为实性肿块，肿块内可见多发纤维血管分隔，将肿块分隔成多发结节状。增强扫描后纤维血管分隔显著强化［8－9］ 。无性细胞瘤CT平扫表现为混杂稍低密度影，肿块内如有出血坏死部分，则表现为低密度影;由于肿瘤内分隔含有纤维毛细血管，增强后分隔明显强化［2，10］ 。该患者的影像学检查均符合上述影像特点。
卵巢无性细胞瘤肿块通常较大，肿瘤中位直径15 cm，表面光滑，有完整的纤维性包膜和明显的血管走形。全部或大部分呈实性，切面质软，鱼肉样，分叶状，呈灰红色或乳白色。瘤体内可有灶性出血、囊变、坏死及钙化［11］ 。肿瘤细胞体积较大，呈圆形，大小较一致，细胞质丰富、透亮，细胞核位于中央，大而圆，核膜清楚，核仁明显，核分裂象很多。肿瘤细胞多呈实性、腺泡状、巢状、条索状或岛状排列，细胞巢被富含血管的细纤维性间隔分隔，间质内可见淋巴细胞浸润。
肿瘤细胞PLAP、CD117和D2－40呈细胞膜强阳性着色，OCT4、SALL4在无性细胞瘤中为细胞核阳性表达。与胚胎性癌不同，无性细胞瘤CD30阴性［11－12］ 。该患者术后常规病理检查和免疫组化检查均符合卵巢无性细胞瘤的病理表现。
2．3治疗方法
卵巢无性细胞瘤属于卵巢恶性生殖细胞肿瘤，传统的治疗方法为根治性手术，手术范围包括全子宫及双附件切除，同时大网膜、腹腔内转移病灶、盆腔或腹主动脉旁淋巴结切除。或行肿瘤细胞减灭术。而卵巢恶性生殖细胞肿瘤好发于儿童、青少年和较为年轻的女性，大多数患者尚未完成婚育，后续有生育需求。根治性手术和肿瘤细胞减灭术使青少年患者失去生育功能，影响第二性征的发育，导致早衰。随着有效联合化疗方案的应用，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治愈率逐渐提高，死亡率逐渐降低。手术方式逐渐转变为保留生育功能的手术。2021年NCCN指南指出，对于年轻、希望保留生育功能的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，不管分期如何，可行保留生育功能的手术。欧洲肿瘤内科协会建议术中仅切除探查有异常的淋巴结，卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者大网膜转移率很低，浙江省肿瘤医院资料显示42例肉眼观早期的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，切除了全部或部分大网膜，术后仅有1例病理显示大网膜转移;复旦大学附属妇产科医院报道了49例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，均无大网膜转移［13］ 。所以早期无性细胞瘤患者可不切除大网膜，仅需大网膜活检。对于Ⅰ期无性细胞瘤患者，NCCN指南推荐术后动态监测观察，对于Ⅱ～Ⅳ期无性细胞瘤，推荐术后化疗。目前首选的化疗方案为BEP方案(博来霉素+依托泊苷+顺铂)。化疗可导致卵巢储备功能下降和卵巢功能早衰，对于已有月经的儿童及青春期患者，化疗期间使用促性腺激素释放激素激动剂可保护化疗期间已进入分化的卵泡，但不能对始基卵泡产生保护作用，对卵巢的保护作用有限［14－15］ 。如何避免化疗过程中对卵巢功能的损害，仍是目前研究面临的重要问题。卵巢无性细胞瘤对放疗非常敏感，是一种通过放疗可治愈的肿瘤，术后联合放疗可使存活率达到100%［4］ ，但放疗会引起卵巢功能不可逆的损害，因此，不适合用于有生育要求的患者，多用于局部复发患者的姑息治疗。本例患者行右侧附件切除术，术前盆腹腔CT检查仅腹主动脉旁有增大的淋巴结，术中探查与CT检查相符，所以仅切除了腹主动脉旁增大的淋巴结，并且进行了腹膜多点活检。术后病理提示右附件无性细胞瘤，其余组织均无转移，手术病理分期为Ⅰa期，术后2 a内随访患者预后良好，仍在定期随访中。
3结论
卵巢无性细胞瘤好发于年轻女性，属于易忽略对象，术前易漏诊或误诊，在日常工作中对于首诊发现盆腔巨大实性肿块的年轻女性，特别是伴有血乳酸脱氢酶明显升高的女性，要考虑卵巢无性细胞瘤可能，同时还应结合病史及特异性影像学检查，做出准确诊断。对于年轻、希望保留生育功能的卵巢无性细胞瘤患者，可行保留生育功能的手术，术后严密随访，警惕肿瘤复发。
参考文献略。
来源：河南医学研究2026年4月第35卷第7期
