作者：齐文霄，王书婧，田彧潇，魏增涛等，山东大学医学融合与实践中心，山东中医药大学第二临床医学院，山东大学齐鲁医院妇科

1病例报告

患者，27岁，因停经1+月，间歇性阴道流血1+ 周，腹痛1d于2024年7月5日入山东省立医院。患者14岁月经初潮，月经规律，末次月经5月22日。患者于6月11日行人工受精术，6月23日自测尿妊娠试验阳性，6月23日及6月24日查血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-h CG)均升高，具体数值不详。1周前患者无明显诱因出现阴道流血，给予对症治疗。1d前患者自觉下腹胀痛，再次出现阴道流血，遂收入院。患者平素体健，无其他疾病史，6月前曾因子宫内膜异位症行宫腹腔镜联合手术，无其他手术史。父母健在，兄弟姐妹及配偶均体健。

入院查体:体温36.8℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压99/81mmHg。腹平坦、软，未扪及明显包块，右下腹轻压痛，无反跳痛。妇科查体:外阴发育正常;阴道通畅，子宫颈光滑，正常大小，可见鲜红色血液，双侧附件扪及不清。

辅助检查:入院当日血清β-h CG 7218.12 U/L。血常规:白细胞计数(WBC)15.87×109/L，血红蛋白(Hb)139 g/L。妇科超声检查(见图1)示:子宫后位，大小约5.2 cm×4.2 cm×4.1 cm，子宫形态规则，肌层回声均匀，子宫内膜厚度1.3 cm，左侧卵巢大小为3.1 cm×1.8 cm，右侧卵巢大小为3.0×1.7 cm，右侧卵巢与宫体之间探及一混合回声团，大小约3.1 cm×0.9 cm×1.3 cm，内见一小囊样暗区，大小约0.3 cm×0.2 cm，壁厚，其内未见明显卵黄囊回声，可见血流信号(CD-FI):周边可见少量血流信号;左侧卵巢边缘探及一妊娠囊回声，大小约1.1 cm×1.1 cm×1.0 cm，其内可见卵黄囊，CDFI:周边可见血流信号。盆腔内探及少量液性暗区，深约1.8 cm。入院诊断:右侧输卵管异位妊娠及左侧卵巢异位妊娠;盆腔少量积液。

2024年7月6日患者于全身麻醉下行腹腔镜探查术。腹腔镜下见盆腔内积血，量约100 ml。子宫前位，增大如孕2个月大小，左侧卵巢(见图2)表面呈多囊样改变，其内可见一直径约0.5 cm肿物，表面见一破口，可见活动性出血。右侧输卵管(见图3)迂曲膨胀增粗，范围约5 cm×1 cm×1 cm，伞端可见活动性出血。右侧大网膜(见图4)可见一直径约0.5 cm肿物种植。遂行腹腔镜下左侧卵巢妊娠+大网膜妊娠组织切除+右侧输卵管切除术。术中完整切除右侧输卵管。剥除左侧卵巢妊娠囊肿物2枚，完整切除大网膜妊娠囊1枚，手术顺利。术后病理检查(见图5)示:左侧卵巢肿物:送检血凝块内查见绒毛，符合妊娠;右侧输卵管妊娠物:送检输卵管内见大量血凝块，查见个别绒毛，符合妊娠;大网膜:送检网膜组织伴慢性炎症，局部管腔内可见蜕膜组织，考虑为妊娠反应性改变。术后第3天血清β-h CG 1606.00 U/L。患者术后恢复较好，于术后第3天出院，出院诊断:①左侧卵巢妊娠;②右侧输卵管妊娠;③大网膜妊娠;④盆腔积液。患者于2024年7月21日复查血清β-h CG 27.22 U/L，复查妇科超声未见明显异常。

2讨论

特殊部位异位妊娠是指除输卵管妊娠以外的异位妊娠类型，包括子宫瘢痕、卵巢、残角子宫、子宫颈及腹腔等少见部位的异位妊娠［1］ ，其中，腹腔妊娠分为原发性和继发性，其种植范围广泛，好发于腹膜、大网膜、肠系膜，亦有种植于肝、脾、腹膜后及阑尾的报道。由于特殊部位异位妊娠发生率极低，且临床表现与输卵管妊娠相似，缺乏特异性，导致早期诊断困难，易发生误诊或漏诊，严重威胁患者的生命安全。

2.1发病机制目前，公认的异位妊娠发病机制包括:输卵管炎症反应、输卵管解剖结构异常、子宫内膜异位病灶形成以及盆腔炎性因素。其中，特殊部位异位妊娠的病因有些仍尚未明确，有学者认为，卵巢妊娠与宫内节育器放置存在相关性［2］ ，亦有证据显示与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术有关。输卵管异常的反向蠕动导致受精卵排至腹腔，也可能会引发原发性腹腔异位妊娠［3］ ;另外，也有学者认为受精卵原发种植于体腔上皮或腹膜的子宫内膜异位病灶也会导致原发性腹腔妊娠［4］ 。

继发性腹腔妊娠多继发于其他类型异位妊娠流产、病灶破裂，或宫内妊娠导致子宫破裂，部分绒毛组织落入腹腔继续生长。本病例中大网膜处种植的孕囊，不能排除为右侧输卵管妊娠或左侧卵巢妊娠破裂所致。患者有明确人工受精史，辅助生殖过程中，即使是单次受精，受精卵可能因输卵管蠕动异常或盆腔微环境改变，出现“游走”:一部分受精卵滞留输卵管，形成右输卵管妊娠，另一部分种植于卵巢，形成左卵巢妊娠，另可能有破裂后的绒毛组织脱落至大网膜，继发大网膜妊娠。且患者入院6月前曾因子宫内膜异位症行手术治疗，可能产生双重影响，一方面异位内膜病灶可能会破坏盆腔正常解剖结构，导致输卵管蠕动减弱，同时卵巢表面的内膜异位病灶为受精卵提供“异常着床点”，另一方面手术操作可能轻微损伤输卵管黏膜，增加受精卵滞留概率，且术后盆腔粘连可能阻碍破裂绒毛组织吸收，进而导致种植于大网膜。以上多重因素叠加，导致患者出现多部位异位妊娠。

2.2临床表现及诊断异位妊娠典型临床表现为腹痛和阴道流血，特殊部位异位妊娠症状与输卵管妊娠相似，症状不典型，需借助辅助检查鉴别诊断。超声作为异位妊娠首选且高效的辅助检查手段，具有无创、操作简便、准确率高等优势。卵巢妊娠超声可见患者卵巢体积增大，在其内部可见强回声小光环，伴丰富彩色血流信号，部分病例可探及胚芽及胎心搏动，若卵巢妊娠囊破裂，其超声影像与输卵管妊娠破裂较为相似，鉴别困难。对于腹腔妊娠，单纯经阴道超声鉴别效果有限，建议采用经阴道超声联合经腹部超声检查，可更清晰显示腹腔情况、宫腔及包块的细微结构［5］ 。腹腔镜虽已不再是诊断异位妊娠的金标准［6］ ，但随着内镜技术的普及，特殊部位妊娠的误诊率显著降低。在本例诊断中，若忽视了人工授精史和子宫内膜异位症手术史这两个高危因素，易按普通输卵管妊娠诊断，遗漏卵巢与大网膜的病灶。所以临床需警惕，有辅助生育史、盆腔手术史或子宫内膜异位症病史的患者，多部位异位妊娠风险显著升高，需主动排查多部位病灶。该患者入院时血清β-h CG7218.12 U/L，若按单一输卵管妊娠诊断，数值与病灶大小基本匹配，但术后病理证实为多部位妊娠，因此需注意血清β-h CG浓度测定无法单独判断妊娠活性及着床部位，需结合病史、临床表现和超声检查综合诊断［7］ ，避免漏诊。且腹腔镜探查时应全程细致，无死角排查，避免因视野局限遗漏隐蔽病灶，如本例中的大网膜妊娠病灶。

2.3治疗对于特殊部位异位妊娠或妊娠位置不明确的患者，腹腔镜手术通常作为首选治疗方案。几乎所有已知的卵巢妊娠均采用手术治疗，因卵巢血供丰富，破裂后易引发大出血，故大多数学者不建议保守治疗［1］ 。原发性腹腔妊娠的治疗原则与输卵管妊娠相似，可依据病情选择药物保守治疗和手术治疗。但由于大多数腹腔妊娠术前诊断存在局限性，为避免妊娠囊破裂、胚胎侵入母体的器官或血管，进而引发大出血、器官破裂及失血性休克，早期腹腔妊娠以手术治疗为主，同时可联合药物治疗［8］ 。本例患者术前超声检查已提示输卵管妊娠合并卵巢妊娠，且高度怀疑破裂，故首选腹腔镜探查术。因多部位异位妊娠同时涉及多个器官，需在彻底清除所有妊娠组织的同时，最大程度保留患者生育潜能，符合该年轻患者的治疗需求。术中告知患者家属探查所见，据此选择合适的手术方案实施治疗。术中探查发现右侧输卵管因迂曲增粗、伞端出血，无保留价值，在征得患者家属同意后，行右侧输卵管切除术。于左卵巢清除妊娠病灶，尽量保留卵巢组织，维持生育功能，针对大网膜病灶行局部切除术，避免绒毛残留。

综上所述，特殊部位异位妊娠在我国临床实践中并非罕见，但其术前诊断存在难度，易发生漏诊和误诊，所以本文通过剖析1例多部位异位妊娠病例，旨在加深对特殊部位异位妊娠的认识，对高度怀疑异位妊娠且在常见部位未发现妊娠病灶者，需及时开展鉴别诊断，排查特殊部位异位妊娠的可能，通过早期诊断、积极手术探查，降低误诊率与诊断延迟风险，从而最大限度保全患者生育能力，改善生活质量。

参考文献略。

来源：齐文霄,王书婧,田彧潇,等.多部位异位妊娠1例[J].实用妇产科杂志,2026,42(03):263-264.